回归理性 副作用不是“豺狼猛兽”

    |     2013年12月20日   |   医学动态   |     2 条评论   |    2728

正确认识药物副作用

 

药物如同双刃剑,能产生疗效,也会带来副作用。若想用对用好,达到最佳治疗效果并产生最小副作用,就要求全面掌握药物的药理作用、药代动力学等特性以及可能产生的不良反应,同时充分了解患者的个体情况,包括对药物的反应、耐受力、依从性等,充分评估用药利弊,重视个体化治疗。

β受体阻滞剂的应用最早始于对心绞痛的治疗,近年来,其在心律失常和心力衰竭治疗方面取得了令人瞩目的疗效。β受体阻滞剂也应用于其他心血管病(例如肥厚性心肌病、主动脉夹层、二尖瓣脱垂综合征等)或非心血管病的防治。

β受体阻滞剂疗效显著,其多数副作用与药理作用相关,例如因剂量过大出现低血压、心动过缓和传导阻滞等。

还有一些不良反应与药物本身无关,不宜说是其副作用。例如撤药综合征,长期应用β受体阻滞剂的患者突然停药可在1~2天后出现焦虑不安、心悸或胃肠反应,严重者可发生血压升高、心动过速、心绞痛加重,甚至发生心肌梗死,这是因为长期用药后心肌β受体上调,突然停药时儿茶酚胺作用于增多的β受体,导致心肌耗氧量大增。回归理性 副作用不是“豺狼猛兽”

又如首剂综合征,个别患者初次应用正常剂量的β受体阻滞剂,可发生血压下降、心率减慢甚至心脏骤停,这种情况多见于高龄、心脏明显扩大、心功能严重受损的患者,可能与个体差异、基础心功能差或少见的特异质反应相关。

疗效与副作用之权衡

心率控制

不管是选择性β受体阻滞剂还是非选择性β受体阻滞剂,均可降低窦房结和房室结细胞的节律性,减慢心率,减少心肌耗氧量,延长心室舒张期,增加心肌灌注及供血,提高患者运动耐力及生活质量。但应用剂量过大可致窦性心动过缓及房室间不同程度传导阻滞。

临床实践中,很多医生过分担心其副作用,一旦发现静息心率降至60~70 次/分,便及早减量,忽略了患者在日常活动时心率增至90 次/分或以上。这种情况下其实并未达到治疗效果,因为β受体阻滞剂的作用更主要地体现在减慢交感神经兴奋或运动诱发的心率增快。

此时的正确做法是逐步调整药物剂量,使患者的静息心率稳定在55~65 次/分,一般活动时心率低于100次/分。在心肌缺血或慢性心力衰竭的治疗应用中,需要特别注意这一点。

慢性心力衰竭

β受体阻滞剂具有很强的负性肌力作用,以往一直被禁用于心力衰竭,但目前已成为慢性心力衰竭的主要治疗药物之一,国内外指南对此均有明确推荐。需要注意的是,在下列情况应用β受体阻滞剂易诱发或加重心力衰竭,须加强监测:① 用药前心脏已明显扩大,心功能非常差;② 患者须依赖加强的交感神经刺激以维持心排血量。

对于这些基础心脏功能差的患者,尤其需要注重个体化治疗,应在患者能最大耐受的情况下逐步增加剂量,争取达到目标剂量,实现最大的治疗效果和最少的不良反应,而不是因为惧怕心力衰竭加重而过早停用β受体阻滞剂。

主动脉疾病

根据不同制剂特点合理用药

β受体阻滞剂根据其作用特性不同可分为3类(表);还可将其划分为具有内在拟交感活性(ISA)或不具有内在拟交感活性,以及脂溶性或水溶性等类型。不同类型的β受体阻滞剂有其共性与不同的个性,对于不同患者应选择有针对性的相应制剂。

糖脂代谢 一般认为β受体阻滞剂引起低血糖的发生率很低,但在应用胰岛素后发生低血糖的糖尿病患者或因禁食或麻醉引起肝糖元减少的患者中,应用β受体阻滞剂可延缓低血糖的恢复,或由于服药后心率减慢而掩盖低血糖反应。具有ISA或心脏选择性的制剂产生这种反应较非选择性制剂少。对于无ISA的β受体阻滞剂,不论有无心脏选择性,其对血脂的影响相似,即可使血中甘油三酯和低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低、对总胆固醇一般无影响。

有研究结果显示,应用兼有α1受体阻滞作用的卡维地洛组患者发生新发糖尿病的风险低于其他β受体阻滞剂组[Heart 2007,93(8):968]。因此选择合适的β受体阻滞剂可以将其对糖脂代谢的不良作用减到最低。

外周动脉疾病(PAD)PAD患者应用β受体阻滞剂可能会发生肢端循环障碍、加重间歇性跛行,其原因是阻断了血管的β2受体,相对兴奋了α受体,致使血管收缩,少数患者可出现雷诺现象,应用普萘洛尔的患者中此副作用的发生率最高。如果改用兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂可明显减轻这种不良反应。因而只要选择得当,β受体阻滞剂在PAD中的应用不应该是禁区。

肥厚型梗阻性心肌病此类患者不应该使用兼有α1受体阻滞作用的β受体阻滞剂,可选用选择性β1受体阻滞剂。

中枢不良反应 脂溶性β受体阻滞剂易通过血脑屏障,可能会增加中枢神经系统不良反应如抑郁等。为减少此不良反应,可换用水溶性制剂。

在合并哮喘和COPD治疗中是敌是友

以往一直认为β受体阻滞剂禁用于哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)。

近年来有观点认为短期应用β受体激动剂能扩张支气管、产生保护作用,而长期应用可能会引起多种不良反应;相反,短期应用β1受体阻滞剂可能会加重气道痉挛,而长期应用可能会降低气道高反应、减轻气道炎症及黏液、提高患者生活质量。上述疗效可能类似于其在心力衰竭治疗中的作用,存在时间依赖性。

但目前尚无大规模、多中心的临床研究证实β受体阻滞剂是否能使合并心血管病的哮喘和COPD患者获益。

主动脉夹层尤其是升主动脉夹层或马凡综合征患者,其主动脉根部明显扩张致主动脉反流,这类患者常伴高血压,经内科治疗须应用β受体阻滞剂严控血压。对位于降主动脉的穿透性内膜撕裂或已突起的动脉血肿,治疗时同样需要严控血压以限制内膜继续撕裂。这类患者应用β受体阻滞剂利大于弊,一般应使其血压尽快降至110~120 mmHg。

但对于单纯的中-重度主动脉反流患者,因β受体阻滞剂降低心室率、延长舒张期、增加心肌血供的同时,可增加主动脉反流,此时不应过度减慢心率。

用于老年人群须规范化更须个体化

老年人群器官功能衰退、并发疾病多、药物排泄延缓、易产生药物蓄积。临床医生常认为β受体阻滞剂的应用剂量并不大、时间也不长,因而未及时调整剂量,容易导致药物过量产生副作用。

患者若有潜在的窦房结功能不良,常可在用药早期(多在1~2天内)发生不良反应。如果患者因脑供血不足而加用扩血管药,由于末梢血管扩张、血压下降、脉压增大,可诱发体位性低血压,甚至发生晕厥,这种情况在临床实践中并非罕见,不能将此归咎于β受体阻滞剂,此时可选用高选择性β1受体阻滞剂以减少不良反应。

老年单纯性高血压患者应用兼具α受体阻滞作用的β受体阻滞剂可改善血脂代谢,不影响糖代谢,还可减轻伴前列腺增生患者的排尿困难。[8432401]

(北京大学第一医院 许玉韵)

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