超越降压,全程管理

    |     2013年11月2日   |   医学动态   |     0 条评论   |    2656

近期结束的欧洲心脏病学会ESC)年会上学术内容丰富,与其他领域相比,β受体阻滞剂相关内容寥寥无几,以致我国多数参会医生认为该类药物就像一位步入暮年的老人,越来越无所作为。确实,近20年来β受体阻滞剂在高血压领域的应用一直备受质疑与争议,然而,其作为心血管领域临床应用广泛的传统药物,至今已应用整整50年。从最早期心血管危险因素阶段到心血管事件终末期[美国心脏病学会基金会/美国心脏学会(ACCF/AHA)提出的心力衰竭(心衰)事件链的A~D阶段],β受体阻滞剂均扮演着延缓和(或)阻断心血管疾病进程的重要角色,仍是一类最基础的重要降压药物。

 

在今年的ESC年会上,欧洲高血压学会(ESH)主席曼恰(Mancia)教授针对新版ESH/ESC《高血压管理指南》(以下简称“新版指南”)中药物治疗部分作了专题报告,阐述了为何仍将β受体阻滞剂与其他四类降压药列为同等地位的原因。

笔者结合近期β受体阻滞剂领域进展及今年ESC年会其在高血压方面的信息撰文,以飨读者。

指南推荐

● 总体看来,虽然近年来一系列汇总分析提示β受体阻滞剂在降低总死亡率和心血管事件发生率方面并不优于其他类降压药,尤其在预防脑卒中方面更显劣势,然而,鉴于其在预防冠脉事件方面与其他类降压药等效,尤其在近期发生过心肌梗死、心衰的患者中作用尤为显著,故“新版指南”仍强调β受体阻滞剂可用于所有高血压患者初始或维持治疗中的单药或联合治疗方案(I,A)。

● “新版指南”强调,对高血压患者,β受体阻滞剂须用于合并心肌梗死、心绞痛、心衰、主动脉瘤等疾病或是房颤预防及心率控制。

● 对高血压合并糖尿病,“新版指南”指出,虽然传统β受体阻滞剂(阿替洛尔、酒石酸美托洛尔)对胰岛素敏感性有潜在不良影响,但与其他类降压药的降压疗效无差异,尤其在合并冠心病和心衰患者联合降压中有重要作用。因此仍将β受体阻滞剂与其他类降压药列为同等推荐级别(I,A),但强调在实践中应个体化选择方案和药物。“新版指南”将高血压伴代谢综合征和糖耐量异常列入慎用β受体阻滞剂范围。

● 在优选联合用药方面,β受体阻滞剂与利尿剂联合被列为有附加限制条件的优选方案。“新版指南”指出,由于新型β受体阻滞剂(塞利洛尔、卡维地洛、奈比洛尔)在降低中心动脉压、改善动脉僵硬度、减少对糖脂代谢不利影响方面较传统β受体阻滞剂(阿替洛尔、酒石酸美托洛尔)具有优势,优先推荐前者与噻嗪类利尿剂(氯噻酮、氢氯噻嗪)联用。β受体阻滞剂与钙拮抗剂联合的方案未纳入优选方案。

● 对是否选用β受体阻滞剂作为初始方案干预单纯高血压这一争议最大的难题,“新版指南”未正面表述。

● 对于高血压患者心率管理这一学术界高度关注且在临床实践中令医者颇为困惑的问题,“新版指南”也未作表述。

观点

● “新版指南”与2010年版《中国高血压防治指南》和2012年加拿大“高血压教育计划(CHEP)”指南一致,将β受体阻滞剂与其他四类降压药列为同等地位。与2003年版和2007年版ESH/ESC高血压指南比较,β受体阻滞剂地位呈降低趋势。原因可能为,主要数据来源于阿替洛尔和酒石酸美托洛尔;未纳入琥珀酸美托洛尔和比索洛尔的数据;仍未同意采纳2011年修订版英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南中方案。“新版指南”推荐新型β受体阻滞剂主要强调其降低中心动脉压和较少糖脂代谢不利影响的优势,低估了脂溶性选择性β1受体阻滞剂管理心率及预防心脏性猝死的优势。

● β受体阻滞剂与利尿剂联合被重新列为优选方案,原因可能在于大量研究数据显示该方案降压效果明显。为扬长避短,“新版指南”建议选择安全性较高的3种新型β受体阻滞剂。

● 虽然HOT研究已充分证实β受体阻滞剂与钙拮抗剂联合值得信赖,但并未被列为优选方案,原因可能是关于该方案的随机对照研究证据明显偏少。

● 多数男性高血压患者即使无临床症状也合并不同程度动脉粥样硬化,不应被视为单纯高血压,而多数育龄女性患者可能为单纯高血压。因此,在临床实践中,对于男性及老年女性高血压患者,应从预防冠脉事件的角度将脂溶性选择性β1受体阻滞剂作为初始联合用药的重要选择。

● 糖尿病是心血管疾病(等同于冠心病)。“新版指南”仍将β受体阻滞剂作为高血压伴糖尿病患者的重要选择符合该理念。代谢综合征、肥胖患者均伴不同程度交感过度兴奋。由于其急性冠脉事件风险较高,脂溶性β受体阻滞剂应是必选药物。当然,临床中为避免对糖脂代谢产生不利影响,应尽量优先选择琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、奈比洛尔;由于塞利洛尔内源性拟交感活性较强,可能在心血管保护方面有潜在不利影响,笔者对该药的应用持保留态度。

● 高血压不是一种疾病,而是多数心血管疾病的危险因素和始动阶段。β受体阻滞剂不仅是降压药,还扮演“心血管保护剂”角色。早期应用目的是早期干预,延缓和阻断心血管疾病进程。2011年美国阿曼森——加州大学洛杉矶分校心肌病中心提出了慢性心衰三级预防模式,强调高血压、动脉粥样硬化等应被纳入心衰一级预防模式实施管理,β受体阻滞剂是必选药物。

因此,临床医师应“超越”高血压本身从心血管疾病全程干预、管理高血压(表)。目前我国高血压患者中心肌梗死发生率高,除继续做好脑卒中一级预防外,如何干预、管理高血压以减少急性冠脉事件也是心血管学界的重大课题。

● 高血压患者是否需心率管理?是否存在心率J型曲线?大量研究彼此矛盾,缺乏充足随机对照研究证据。近年来研究者发现,高血压患者应用β受体阻滞剂(主要为阿替洛尔)降低心率使心血管事件增多,反对将其用于单纯高血压初始治疗;也有学者反对此观点。这也是各高血压指南未纳入心率管理的根本原因。

2010年亚尔马松(Hjalmarson)教授在阐述高血压心率管理时建议心率控制在60~70次/分。2011年ACCF/AHA关于老年高血压的专家共识建议,老年单纯收缩期高血压患者心率>79次/分时应选择β受体阻滞剂。2011年《β受体阻滞剂在高血压管理中作用的亚洲观点》建议心率<70次/分。2013年我国《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议》提出,对各类高血压患者均要进行血压和心率管理,建议单纯高血压患者心率<75次/分。

笔者认为,高血压患者心率存在J型曲线,应控制在60~70次/分。在以下情况下日间静息心率控制在<70次/分:高血压伴冠心病高危人群;以交感兴奋为主(心率快)的青年和中年高血压(舒张压升高)患者;高血压伴糖尿病患者。

● β受体阻滞剂阿替洛尔是早期欧美国家最常用的降压药物,因此NICE指南及其修订版有明显地域性。目前高血压界一致不再推荐阿替洛尔为常用β受体阻滞剂。然而我国情况并非如此。PURE研究数据显示,我国β受体阻滞剂应用普遍不足,剂量不足,存在过度担心安全性的问题。

高血压是一组心血管代谢综合征,其干预和管理应超越“高血压”本身,从强调心脑血管全程保护来制定优化的治疗方案(治疗性改变生活方式+联合优化降压+抗动脉粥样硬化)。因此,笔者认为β受体阻滞剂在高血压联合降压治疗中的地位不可动摇,尤其针对中青年男性、具有冠心病高风险的高血压患者,应优先应用;在临床实践中应根据患者病情个体化选择治疗方案,在关注降压达标的同时,应强调心率管理。

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