探索适合中国人群的降糖策略

    |     2013年12月1日   |   医学动态   |     4 条评论   |    3931

据统计,2011年全球共有3.66亿的糖尿病患者,估计至2030年该数字将达到5.52亿,糖尿病的警钟已在全世界鸣响 。2012年国际糖尿病联盟(IDF)数据表明,中国已成为糖尿病患者人数最多的国家。为推动华人糖尿病研究和防治,2013年11月21日,第5届亚太拜耳华人糖尿病分论坛(ABCD论坛)在中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议上隆重举行。本次论坛由解放军总医院潘长玉教授、四川大学华西医院李秀钧教授主持,中日友好医院杨文英教授、四川大学华西医院童南伟教授和北京大学人民医院纪立农教授做了专题学术报告。本版对报告主要内容进行整理,与读者分享。

 

中国南北方糖尿病患者特点差异的比较探索适合中国人群的降糖策略

糖尿病的发生、发展受到遗传、生活方式、经济发展水平和地理气候等多种因素影响。杨文英教授所在团队在2007年~2008年间,通过科学的统计分析,对数据库中国南北方(以长江为界)糖尿病患者的特点以及心血管危险因素的差异进行了对比,她在此次论坛上对此分析结果进行了详细总结介绍。

该项研究共纳入4.7万例糖尿病前期及糖尿病患者,其中北方患者3万例,南方患者1.7万例。

分析结果表明:患者年龄分布在南北方地区完全一致;北方患者的体质指数(BMI)、腰围显著高于南方患者(24.5 kg/m2对23.1 kg/m2;83.6 cm对78.4 cm),北方患者中BMI在25~30 kg/m2之间的患者比例高达33.6%,而南方患者只占 23.2%,BMI大于30 kg/m2的北方患者比例是南方患者的2倍(7.8%对3.6%);北方患者血压平均水平高于南方患者(舒张压124.7 mmHg对119 mmHg);北方患者血糖平均水平高于南方患者(空腹血糖5.5 mmol/L对5.1 mmol/L,餐后2 h血糖7.2 mmol/L对6.6 mmol/L;血脂方面,南北方患者胆固醇水平没有显著差异,而北方患者甘油三酯水平较高(1.59 mmol/L对1.54 mmol/L),高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平也高于南方患者;伴家族史的北方患者比例高于南方患者。此外,北方人群糖尿病前期及糖尿病的患病率也高于全国(10.9%对9.7%);北方患者的未诊断率显著高于南方;北方单纯餐后血糖升高患者、糖尿病前期患者比例也高于南方。

统计学分析结果表明,造成北方糖尿病发病率较高的主要原因是肥胖。因此,北方人群应更加重视减重及生活方式的改善;然而,北方人群IGT发病率较高和肥胖没有明确的相关性,今后北方地区应加强糖尿病预防工作。

杨文英教授最后总结,北方糖尿病整体发病率高于全国,尤其是北方农村的糖尿病和糖尿病前期患者数量增长更为突出,此外,该分析结果也显示,北方人群心血管危险因素的聚集状况比较严重,代谢综合征的患病率较高,因此,应该针对这种状况尽快制定治疗策略,遏制多种代谢异常给患者心血管带来的威胁。

阿卡波糖使东方糖尿病患者获益更多

童南伟教授在报告中指出,关于东方人和西方人的糖尿病特征是否存在差别,一直是学术界关注的问题之一。糖尿病和心血管病行动(ADVANCE)研究结果表明,在接受同样治疗的情况下,东方人脑卒中高发,合并慢性肾脏病(CKD)的糖尿病患者也显著高于西方人群,而西方人心脏事件发生率较东方人高。此外,同种降糖药物在各种族之间的疗效也可能存在差别,这可能与东西方的饮食结构有关。有国外学者指出,饮食结构中碳水化合物比例超过50%的2型糖尿病(T2DM)患者使用α糖苷酶抑制剂阿卡波糖的疗效更佳。

童南伟教授介绍了其所在课题组进行的一项荟萃分析,该研究纳入阿卡波糖单药与安慰剂及不同阳性药物对比试验,采用间接比较法分析阿卡波糖对东、西方不同饮食结构糖尿病患者降糖效果的差异。

结果显示:以安慰剂为对照时,阿卡波糖使东方饮食组与西方饮食组患者糖化血红蛋白(HbA1c)水平分别降低(1.54±2)% 和(0.52±1.2)%,阿卡波糖降低东方饮食组患者HbA1c水平的作用明显优于西方患者(P<0.00001);以磺脲类药物为对照时,阿卡波糖降低东方饮食组和西方饮食组患者HbA1c水平的作用与磺脲类相似,而组间比较结果显示,东方饮食组患者使用阿卡波糖后HbA1c降低更多(P<0.00001)。对所有纳入的人群进行分析发现,阿卡波糖降低东方饮食组患者HbA1c水平的绝对值(1.26%±1.2%)高于西方饮食组(0.62%±1.28%),P<0.00001。

上述结果提示,阿卡波糖降HbA1c 的作用与磺脲类、双胍及格列奈类相似,但在东方饮食结构人群中的疗效更优。

此外,MARCH研究已经证实阿卡波糖具有减轻患者体重的作用。该项荟萃分析结果也显示,阿卡波糖降低患者体重与降低HbA1c水平的趋势一致。阿卡波糖100 mg tid可能是使患者更多获益的适宜剂量。

综合以上研究证据,童南伟教授最后总结:阿卡波糖未来可能会成为中国T2DM患者的优选降糖药物。

2011 IDF餐后血糖管理指南解读

随着学术研究的不断进步,餐后高血糖的危害已获得全球糖尿病学界的一致认同。2007年,IDF发布了全球首个餐后血糖管理指南,2011年,IDF对该指南进行了更新。纪立农教授在此次论坛上就新版指南中的重要内容进行了解读。

餐后高血糖是心血管事件和全因死亡率的独立预测因素 餐后和负荷后高血糖与多种糖尿病并发症独立相关。分别以欧洲、亚洲人群为主要研究对象的DECODE研究和DECODA研究证实,与空腹血糖相比,餐后血糖能更准确地预测心血管疾病发生风险。一项随访时间长达14年的临床研究进一步证实了上述结论(Diabetes Care 2011,4:2237)。基础研究表明,餐后高血糖能够加剧炎症和氧化应激,引起内皮功能紊乱,导致动脉粥样硬化,并最终触发心血管事件。此外,有多项研究证实,控制餐后高血糖对HbA1c的达标非常重要。

控制餐后高血糖能够带来心血管获益吗? STOP-NIDDM研究结果显示,降低餐后高血糖可以使任一心血管事件发生相对风险降低49%[相对风险(RR)=0.51,P=0.03];心肌梗死相对风险降低91%,(RR=0.09,P=0.02)(JAMA 2003,290:486)。旨在评价阿卡波糖降低T2DM患者心血管风险的作用的MeRIA7荟萃分析研究结果表明,阿卡波糖较安慰剂显著降低患者心梗风险[风险比(HR)=0.36;P=0.0120]和任一心血管事件发生风险(HR=0.65;P=0.0061)(Eur Heart J 2004,25:10)。上述两项研究均被作为循证证据被纳入新版指南中。然而,在HEART2D、NAVIGATOR 研究中并未得出控制餐后血糖可降低心血管风险的结论。

综合各项研究,新版指南指出,早期强化控制餐后高血糖比在较晚阶段进行餐后血糖控制的益处更多。目前,控制餐后高血糖对于心血管疾病的作用还在讨论中。新版指南指出,同时针对餐后血糖和空腹血糖是实现最佳血糖控制的一项重要策略(1+级,2007年证据级别为2+级)。指南同时推荐,应在餐后高血糖患者中实施治疗策略以降低餐后血糖。

此外,SAVOR-TIMI 53研究结果显示,二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂未能降低心血管并发症风险,阿卡波糖心血管评价(ACE)研究正在进行,其结果值得特别关注。

控制餐后血糖的治疗策略 指南推荐以血糖指数(GI)对食物中碳水化合物升高血糖的作用进行评价,并指出低GI饮食可显著降低餐后血糖。α糖苷酶抑制剂是管理餐后高血糖的优选。

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