食管胃吻合口瘘中国经验·治疗

    |     2013年12月8日   |   医学动态   |     0 条评论   |    4006

我科采用“经鼻-瘘口胸腔引流”治疗14例食管贲门癌术后食管胃吻合口胸腔瘘患者,效果良好。其思路源自一次“意外发现”:食管癌手术后插胃管时,无意中将其插入瘘口并进入脓腔,吸出大量脓液,患者很快稳定痊愈。自此我科开始主动探索“经鼻-瘘口胸腔引流”法来治疗吻合口瘘,并不断进行完善。

本方法的优势

食管癌手术弓上吻合的吻合口常位于胸腔后上方,紧靠纵隔,前外方有肺的阻挡,外侧有肩膀,后有肩胛骨,位置深邃。若行弓下吻合或贲门癌手术,吻合口更是被包入纵隔内。发生吻合口瘘后,传统胸腔引流将胸管置于第8、9肋间侧胸壁或置第二肋间锁骨中线处,故瘘口与引流管口间距离漫长且迂曲,引流管管口无法被便捷准确地送到脓腔或瘘口附近,难实现持续通畅引流,易致瘘后胸腔粘连分隔,形成多室脓腔,而此时瘘口仍不断有漏出液(包括消化液、脓液)进入胸腔,使病情反复,感染难控制,瘘口难愈合,严重时甚至致死。本法用“经鼻-瘘口胸腔引流”直接将引流管放在瘘的源头,截断脓液、消化液对胸腔的继续侵袭,将漏出液流淌路径由传统胸腔引流的“瘘口-胸腔-引流管”转变为“瘘口-引流管”,意味着旷置了胸腔,减少了漏出液进入胸腔的量及其滞留时间,减小了致死性脓胸的形成可能。

瘘形成后,通常因引流不畅而在瘘口附近形成脓腔,且常是多室脓腔,有时甚至入纵隔,形成致死性纵隔炎。传统引流方法对这样的脓腔无法作有效处理,甚至有时被迫采取手术开胸来放置引流管。采用“经鼻-瘘口胸腔引流”后,利用介入技术直接将导管送至脓腔或纵隔内,引流出漏出液。对多室脓腔则作分期处理,先将引流管放到低位、远端脓腔,待引流干净且肺与胸膜粘连后,再退管处理近端脓腔,避免了手术,解决了这类难治性瘘无法引流的问题。

吻合口瘘愈合并不是通常意义上的愈合。本法将引流管外接负压球进行持续负压吸引,吸尽脓腔脓液后,肺在负压下复张并贴紧胸壁,因胸膜有强大抗炎作用,肺与胸壁很快即可互相粘连并覆盖瘘口,此时胃内消化液不再能进入胸腔,即达临床愈合。故此法可明显缩短吻合口瘘治愈时间。当然,若存在气胸,胸腔持续漏气,负压不能建立,则该治疗无法实施。

治疗中的关键点

治疗关键是使用外周介入导管在数字减影血管造影(DSA)机下找到瘘口,将导管插入瘘口,并在胸腔内找到能达最佳引流效果的引流管放置点。多取远端、低位脓腔作放置点,一则在低位能取得最大量引流,二则远端处理结束后可再退管继续处理近端脓腔。

因吻合口相对于血管有较粗口径,同时其下方即为宽大胃腔,非专门设计的导管插入瘘口时因缺少支撑而不易控制方向。当瘘口过小(约小于5 mm),加上吻合时加用套叠有折叠操作,或外面有覆盖物等原因引起瘘道复杂时,放置难度会大大增加。故选择合适的导管很重要,通常要求有宽大弯头以利于支撑。一般使用猎人头导管,出现瘘道与吻合口成角较大或瘘道路径弯曲较多时,根据瘘道形状选用适形导管(如cobra导管、直头导管等)。

置换导丝的功能是将导管置换出来并将引流管导入胸腔。首先要求其有足够长度,因我们采用的引流管长度达130 cm,加上鼻至胸腔瘘口的距离,故长度通常在160 cm以上。同时要求有一定强度,以免置换过程中因导丝强度不足而折曲滑出,以致不能将引流管放到预定位置。本法多用加长超硬交换导丝(达260 cm)。但缺点是置换过程中因导丝偏硬,患者不适感明显。若导管进入胸腔路径相对较直,也可用稍柔软的置换导丝以减轻不适。

引流管采用10号复尔凯管,其质地柔软,留置鼻腔时患者耐受佳。因其外径细,能在一个鼻孔中同时放置2根复尔凯管,分别用于引流和鼻饲营养,这样可留出另一鼻孔用于呼吸。同时,因这种管外径不粗,穿越瘘口时也不必顾虑把瘘口撑大。治疗结束时产生的小窦道也会迅速闭合。使用中发现可能因材料特殊,管腔不易被引流液堵塞,确保了引流的通畅。

引流过程中引流管可能随时须被调整,因为瘘形成后多在瘘口周围形成多室脓腔,一次置管不能将其全部处理。本组有7例一次放管即获成功,但另6例术后仍持续高热或热退后高热再起,就是因为多室脓腔未被完全消灭或只消灭一部分,须在DSA下再行造影,将导管送入剩余脓腔进一步处理。其中1例发热持续存在,但造影未显示脓腔,经CT检查证实有死腔,用B超精确定位后穿刺并引流后热退。另外须注意,“经鼻-瘘口胸腔引流”法通常结合传统胸腔引流法来使用。前者主要在瘘口周围起作用,而后者则主要起消灭周边局部胸腔积液的作用,并对“经鼻-瘘口胸腔引流”法作补充引流。

在传统治疗方法中,胃管放置是必需治疗措施之一。而是否使用胃管引流可视“经鼻-瘘口胸腔引流”管引流情况而定。若胃管每日引流量在100 ml左右,可去除胃管,否则保留,但位置不必过深,侧孔稍过

吻合口瘘的治疗原则如下:除支持、应用广谱抗生素等全身治疗以外,最关键的是对瘘口的局部处理。目前就吻合口瘘的治疗仍无统一标准。图科伊玛兹(Turkyilmaz)等提出过详细的治疗流程,有一定的参考价值。

充分的引流

引流是外科的基本方法,有效的引流可使大部分的吻合口瘘得到治愈。我们认为,吻合口瘘的闭合往往不是靠瘘口两端组织的愈合,而是依靠瘘口周围组织的粘连、肉芽组织把瘘口包裹,最后被消化道黏膜所覆盖。

胸内瘘 对这类患者可采用传统的三管法治疗。保证有效的胃管引流及胸腔引流,从胃腔内外充分引流消化液,使瘘口周围组织粘连愈合,从而封堵瘘口。也有报道显示,可在数字减影血管造影(DSA)设备或者胃镜下,经鼻从食管腔内穿过瘘口,把引流管置入瘘道或脓腔内。

颈部瘘 对这类患者可采用经瘘口置管引流的方法,把引流管经颈部伤口直接置入瘘口内,连接负压吸出外瘘的消化液,而周围组织不被污染,在引流管周形成肉芽,窦道形成后即可拔管,原理类似于“胃造瘘”,护理方便,较常规换药引流所需的治疗时间短,特别适用于较大的颈部吻合口瘘。国内也有将该方法用于难治性胸内瘘的报道。

营养治疗

吻合口瘘患者往往无法经口进食,且愈合时间较长,采用肠内营养是首选,所以,最好建立肠内营养的通道。

抗感染治疗

对有感染症状者,抗生素是必要的。但对颈部瘘,如引流通畅,局部换药就足够,可不用抗生素。

再次手术修补瘘口

再次手术修补瘘口是一个两难的选择。患者一旦发生吻合口瘘,尤其是胸腔内瘘,全身中毒症状明显,可能继发严重感染、胸腔组织粘连、水肿,成为手术的不利因素。既往经验认为,再次手术并发症多,死亡率高,修补的成功率较低。但有人报道,在1组(20例)接受再次手术的病例中,术后死亡3例,但全组均无再发生瘘。我们认为,再次手术须严格掌握适应证:①修补早期吻合口瘘;②坏死胸胃的切除及再重建;③包裹性脓胸且常规引流不畅,合并明显中毒症状。对上述情况采用再次手术的疗效较保守治疗佳,故对能耐受手术者,应积极予以手术。

再次手术的目的在于:①把胸腔内的吻合变为颈部吻合,更易于处理;②尽量修补瘘口,可采用网膜、肌瓣等方法;③清除胸腔内消化液及脓性物,畅通引流,减少毒性物质吸收,减轻中毒症状。对于颈部瘘,如通过换药,局部肉芽生长好,局部清创缝合,可缩短愈合时间。

内镜下置入食管支架

经内镜下置入食管支架治疗吻合口瘘应慎重。置入的支架往往难以固定于食管容易脱落,很难封堵吻合口瘘的瘘口,而且放置时间长后,容易引起支架入口处肉芽增生,引起食管狭窄,且取出困难。

无症状局限瘘的处理

对于无症状的局限性吻合口瘘患者,处理上只需要禁食观察1~2周,如果残腔无扩大,感染无扩散的趋势,可尝试给患者进食半流食物。治疗过程中注意密切复查。食管癌术后消化道瘘发生的部位、时间、瘘口大小及局限程度等往往差异较大,在局部处理上应根据患者情况行个体化治疗,在手术、保守治疗中选择最适合的方法。 [8220301]

“少见但严重类型的处理要点”

上海交通大学附属胸科医院

方文涛

吻合口气管(支气管)瘘是食管癌术后少见却严重的并发症,国外文献报道其发生率约为1.5%。一旦发生易造成消化液吸入、窒息、严重肺部感染、急性呼吸衰竭,死亡率高。该类瘘多发生于右胸径路胸内吻合术式,颈部吻合和左胸径路少见。我们回顾分析了我院2008-2012年间14例吻合口气道瘘患者资料。一般其有两种发病机制——Ⅰ型和Ⅱ型(见下表)。

一般小的无症状的吻合口气管瘘,在禁食、胃肠减压、抗感染和充分营养支持下,快者2~4周即可自行愈合。稍大者可考虑支架置入。对于气管支架或食管支架,我们更倾向后者,因前者不能减少消化液的外漏。即使气管膜部被支架隔离使消化液暂不能进入气道,但因食管瘘持续存在、病因未能去除时气管瘘口不会愈合并可能随时间推移而扩大。食管支架最早用于晚期食管恶性肿瘤姑息治疗,后也用于食管良性狭窄,但因致支架内肉芽增生而支架又无法取出,只能切除食管而多为同行诟病。然而本组3例接受食管支架置入治疗气管瘘口< 1 cm吻合口气管瘘者均获痊愈,1~1.5个月后取出支架,复查食管镜、气管镜证实瘘口愈合。

食管支架缺点是可能随消化道蠕动下滑,甚至有的完全滑入胃后随排便排出。所以支架直径很重要,太小易滑脱,太大则对吻合口有张力反而影响愈合。另外我院在支架上方悬吊一丝线、从患者鼻腔引出并固定,可减少支架脱落可能、并方便调整支架位置。

左胸径路很少发生气道瘘,却可能发生更严重的吻合口-主动脉瘘,一旦发生病死率几乎100%。唯重在预防,术中引流管放置到位,在发生左胸吻合口瘘后积极冲洗,保证引流通畅。

总之,在目前无法攻克吻合口瘘的前提下,术中预防、术后早期发现,对应不同类型的吻合口瘘及时有效采取相应干预措施,以降低其发生率和死亡率,切实提高医疗安全是当前胸外科医生可以开展的工作。

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