预混胰岛素类似物:中国T2DM的适宜选择

    |     2013年12月15日   |   医学动态   |     3 条评论   |    4807

随着2型糖尿病T2DM)患病人数的增加、患病时间的延长,越来越多的患者需要使用胰岛素。2010年《中国2型糖尿病防治指南》指出,我国T2DM患者以餐后血糖PPG)升高为主,新诊断糖尿病患者单纯PPG升高比例接近50%,可见PPG控制是中国T2DM防治的最大挑战之一。目前,包含餐时和基础胰岛素组分的预混胰岛素由于能同时满足人体对基础及餐时胰岛素的需求,成为较多中国T2DM患者的治疗选择。其中的预混胰岛素类似物由于其药物作用模式较预混人胰岛素能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式,在控制基础血糖的基础上,能更好地改善PPG,更加适合中国T2DM患者。近年来,不同配比的预混胰岛素类似物不断问世,又为面对不同PPG挑战的T2DM提供了个体化治疗的多种选择。

预混胰岛素类似物:安全有效且经济的治疗选择

预混胰岛素类似物作为第三代胰岛素制剂,其总体糖化血红蛋白(HbA1c)改善虽然与预混人胰岛素相当,但在模拟生理性胰岛素分泌、改善PPG和减少低血糖事件方面均优于人胰岛素。美国临床内分泌医师学会(AACE)指南指出:预混胰岛素类似物较人胰岛素起效更快、更好控制PPG。预混胰岛素类似物中的速效部分具有快速起效达峰的药代动力学特点,临餐注射即可达到满意的降糖效果。预混胰岛素类似物:中国T2DM的适宜选择

预混胰岛素类似物是目前中国T2DM患者的主要治疗选择之一,这不仅与其在降低PPG和使用灵活性方面的优势有关,而且与预混胰岛素类似物的安全性和经济性密不可分。荟萃分析证实,预混胰岛素类似物与预混人胰岛素在降低HbA1c方面效果相近,但前者显著降低重度低血糖风险55%和夜间低血糖风险50%,且显著降低PPG增量。基于在低血糖方面的优势,2010年《中国2型糖尿病防治指南》中明确指出:“胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素”。有学者基于IMPROVE研究中的中国T2DM患者临床数据,对比门冬胰岛素30和预混人胰岛素的长期经济和健康效益。结果显示,使用门冬胰岛素30使总直接医疗成本减少4485元,质量调整生命年增加0.654年。PRESENT研究的分析结果得到了类似的结论。因此,预混胰岛素类似物在疗效、安全性和健康效益方面均表现出不同于人胰岛素的优势,可以为中国T2DM患者提供多种选择,并使患者因此受益。

低预混和高预混胰岛素类似物:为T2DM患者提供了多样选择

研究显示,患者年龄、病程、饮食、运动等生活方式均会影响患者的血糖控制情况,同时也会使患者对胰岛素治疗方案的需求不同。理想的胰岛素治疗方案应能为患者提供充分的餐间、餐后和夜间血糖控制,包括低预混胰岛素类似物(如门冬胰岛素30)和高预混胰岛素类似物(如门冬胰岛素50)在内的预混胰岛素类似物制剂具有特定的作用特点及优势,为满足不同患者的个体化需求提供了适宜的治疗选择。

研究显示,与预混人胰岛素30相比,门冬胰岛素30吸收更迅速[0~90 min的胰岛素浓度曲线下面积:1403 mU/(L·min)对752 mU/(L·min)],达峰浓度更高(23.4 mU/L对15.5 mU/L),从而可以更早地发挥降糖作用,更有效地控制PPG。荟萃分析也证实,与长效胰岛素类似物和预混人胰岛素相比,门冬胰岛素30在PPG控制方面具有优势。

门冬胰岛素50的速效成分占50%,可使胰岛素最大峰浓度进一步升高达63%,0~120 min的曲线下面积增至1.68倍;较门冬胰岛素30具有更高的早期代谢活性(门冬胰岛素50/30的0~6 h曲线下面积比值为1.28),但是其晚期代谢活性要逊于门冬胰岛素30(门冬胰岛素50/30的12~28 h曲线下面积比值为0.17),这提示门冬胰岛素50可能有助于加强PPG的控制,为临床上PPG升高为主的患者提供另一优化治疗的选择。目前尚缺乏临床证据以支持不同预混胰岛素类似物在临床应用上的划分,因此应根据患者的血糖特点、饮食习惯,个体化地选择适宜的预混胰岛素类似物制剂进行治疗。

每日2次预混胰岛素类似物:适宜的胰岛素起始治疗选择

上述门冬胰岛素30及门冬胰岛素50作用特点使其每日2次注射均可兼顾改善空腹血糖(FBG)和PPG水平,有效降低T2DM患者的HbA1c水平,提高HbA1c达标率,同时降低低血糖风险,可作为起始胰岛素治疗的适宜选择,目前这些作用已被多项临床试验证实。

ACTION研究显示,对于二甲双胍/吡格列酮治疗血糖控制不佳的患者,与仅调整口服降糖药(OAD)剂量相比,起始门冬胰岛素30联合OAD的患者HbA1c水平降低更为显著(降幅为1.5%对0.2%),达标率显著提高(HbA1c水平<7%比例:76%对24%),提示在此类患者中起始门冬胰岛素30治疗是一种有效的血糖控制方案。

A1chieve国际多中心研究旨在观察地特胰岛素、门冬胰岛素和门冬胰岛素30三种胰岛素类似物方案在T2DM患者中的疗效,而招募的中国亚组人群中77.8%患者选择了门冬胰岛素30治疗,这也可能与中国T2DM患者以PPG升高为主有关。结果显示,既往单用OAD治疗的中国T2DM患者起始门冬胰岛素30治疗24周后,患者血糖全面降低(HbA1c降低2.5%,空腹血糖降低3.5 mmol/L,餐后血糖降低5.5 mmol/L),HbA1c达标(<7.0%)率由9.7%上升至54.2%;同时,患者的各种低血糖事件均显著减少。1191例既往已应用预混人胰岛素联合或不联合OAD治疗的患者,在纳入研究后升级为门冬胰岛素30治疗,这些患者的血糖得到进一步有效控制(HbA1c水平降幅达1.7%)。

一项针对日本人群的研究还显示,门冬胰岛素50可显著改善患者PPG水平,并可减小日间血糖波动。另一项临床观察性研究显示,从预混人胰岛素转为门冬胰岛素30或门冬胰岛素50治疗后,患者的HbA1c水平分别由基线的7.9%降至7.6%及7.5%,平均PPG控制得到显著改善,而低血糖事件并未增加,胰岛素注射时间由餐前约17 min减至约3 min,凸显了预混门冬胰岛素制剂临餐注射的使用灵活性。

每日3次预混胰岛素类似物:良好的胰岛素强化治疗选择

无论是低预混的门冬胰岛素30还是高预混的门冬胰岛素50,都可以使用同一支注射笔由每日2次注射升级为每日3次的强化治疗,方便患者自我调整胰岛素剂量,且安全性良好。每日3次注射可作为PPG过高的特殊患者的强化治疗选择。

1-2-3研究结果表明,每日注射2针门冬胰岛素30可以使70%的患者HbA1c水平<7%,而2针注射血糖控制不佳改为3针注射时,可以进一步使血糖达标率增至77%,提示3针注射可解决临床上大部分患者的血糖控制问题。

古奇诺塔(Cucinotta)等的研究表明,既往采用胰岛素qd或bid联合二甲双胍治疗血糖控制不佳的T2DM患者,转为门冬胰岛素30每日2次注射或者门冬胰岛素50每日3次注射治疗,均可显著改善HbA1c的控制(平均HbA1c水平分别降至7.3%和7%),两组PPG控制均有明显改善,这与我国T2DM患者的主要特点和需求一致;其中,门冬胰岛素50每日3次注射方案对于患者午餐后血糖控制的改善更优。不过,该研究也显示,部分患者因门冬胰岛素50中效部分的比例减少,FBG水平控制效果不满意,有43%的患者须将晚餐前的一次注射改为低预混胰岛素类似物。一项专门针对高预混联合低预混胰岛素类似物治疗方案的研究比较了预混门冬胰岛素每日3次[体质指数(BMI)>30 kg/m2者,早餐及午餐前:注射门冬胰岛素50;晚餐前:注射门冬胰岛素30]和基础+餐时4针方案的效果,结果显示,前者的血糖控制非劣于后者,不良事件及低血糖事件发生率相似,提示门冬胰岛素高预混联合低预混方案也是T2DM患者强化血糖控制的选择之一。对于高预混胰岛素类似物(门冬胰岛素50)3针控制不满意的患者,可以采用此联合方案来实施进一步的胰岛素强化控糖,较基础+餐时胰岛素的传统方案可减少一次注射。

李焱等关于门冬胰岛素30每日3次注射的研究结果显示,三餐前注射预混胰岛素类似物与短效胰岛素类似物联合睡前长效胰岛素类似物或人胰岛素联合睡前中效胰岛素治疗相比,在血糖控制上的短期疗效和安全性均相当。杨(Yang)等的研究结果进一步显示,与每日注射2次门冬胰岛素30相比,每日注射3次可以使患者的HbA1c水平降低更为显著(降幅为2.81%对2.48%),HbA1c达标(<7%)率更高(65.8%对51.3%),基线HbA1c水平≥9%的患者接受每日3次注射后效果更为明显(与每日2次相比:达标率58.3%对41.5%)。

由此可见,预混胰岛素类似物的3针方案,可作为简化的胰岛素强化治疗的选择,其中,门冬胰岛素30的3针方案真正实现了一种胰岛素、一支注射笔可满足患者全程的胰岛素治疗需求。对于PPG控制不满意而影响血糖达标的患者,应当根据患者个体化特点,选择适宜的预混胰岛素类似物剂型进行血糖的强化控制。

总之,预混胰岛素类似物具有吸收更快、达峰浓度更高等特点,可以有效地降低T2DM患者的HbA1c水平,提高HbA1c达标率,特别是可有效控制PPG水平。预混胰岛素类似物的不同配比剂型具有不同的药代动力学和药效学特点,可以满足不同人群的血糖控制需求,适宜不同的人群选择。而且无论是门冬胰岛素30还是门冬胰岛素50,均可由2针升级为3针强化方案,实现一种胰岛素、一支注射笔全面满足患者治疗需求的目标,且安全性均良好[摘自《中华糖尿病杂志》2013,5(11):708,参考文献备索]。

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