椎管内给药镇住顽固癌痛

    |     2014年2月12日   |   医学动态   |     0 条评论   |    2751

情景回放

蛛网膜下腔镇痛效果不凡

一个寂静的中午,疼痛病房的走廊内突然传来了凄厉的哀嚎声,病房副主任姚鹏副教授寻声快步走出医生办公室,只见走廊尽头窗户下一名男子面色苍白,周身大汗,身体蜷缩成一团。见到有医生走近,他突然跪在地上颤抖地哭诉着:“求求你,快救救我,我疼死了!”

这位痛苦不堪的男士姓王,患有输尿管恶性肿瘤,伴盆腹腔、肺、骨多发转移。自知自己时日不多,在亲人的陪伴下无痛苦地度过自己最后的时光成了他最后的希望。然而日渐严重的骨转移瘤逐步吞噬着他的骨细胞,只要一活动便会引起剧烈疼痛。加之他既往嗜酒,如今即使一天吃下2~3盒的麻醉性镇痛药物,也无法有效地控制疼痛。

综合分析病情后,姚鹏副主任决定为王先生置入蛛网膜下镇痛泵。这是目前全国乃至世界控制疼痛最先进的技术,根据不同的疼痛部位,选择性地将导管送入蛛网膜下腔支配该部位的脊柱神经节段,利用微电脑泵注入低剂量的吗啡及布比卡因,即可发挥中枢、局部双重镇痛作用,产生良好的镇痛效果。由于采用了病人自控技术,如果活动中突然诱发了爆发痛,那么只需轻轻按一个按钮,追加剂量的药物便自动注入蛛网膜下腔,疼痛便会在即刻消失。王先生的手术十分顺利,术后已经可以在家人的陪伴下自由活动了。

 

技术解读

技术改良后更适合癌痛患者

中国医科大学附属盛京医院疼痛病房副主任医师姚鹏

对于一些难治性晚期癌痛,如口服及其他途径用药效果欠佳,推荐采用麻醉技术椎管内给药(PCA),主要包括病人静脉自控镇痛(PCIA)、硬膜外自控镇痛(PCEA)及蛛网膜下腔自控镇痛(PCSA)三阶梯。对于PCIA或PCEA治疗效果不佳者,可试用蛛网膜下腔吗啡自控镇痛。蛛网膜下腔持续注入吗啡用于治疗晚期癌痛,其效果确切,用药量小。所用药物剂量因患者的肿瘤种类、疼痛程度及不良反应的发生存在比较明显的个体差异,采用PCA是最好的个体适用方法。

鞘内留置导管的PCA模式免去了消化道吸收、全身血液循环分布等常规药代动力学步骤,在提供满意确切的镇痛效果的同时,能够极大地降低镇痛药物的相关不良反应和副作用。它的优点是能恒速给药,用药剂量小,可使顽固性癌性疼痛患者显著缓解疼痛程度,并可以有效减少阿片类药物的副作用,如便秘、头晕等,在爆发痛时也可以通过PCA模式及时加药并迅速发挥作用,目前已经成为缓解晚期顽固性癌痛最有效的手段。

在积累了大量的病例和经验后,我科将此项技术进行了改良,通过影像学引导的方法,将导管尖端的置管位置提高了要求:由鞘内即可提升至疼痛区域的对应神经节段。这也就意味着,导管需要在蛛网膜下腔沿着脊髓背侧的间隙,由腰椎节段上升至胸椎节段。其中,我科最高的置管节段为胸1节段。虽然置管节段的上升提高了对术者操作技巧的要求,但与此同时更是获得了优于以往的临床疗效。原因在于以局麻药的作用来阻断癌痛部位的感觉信号传导,同时以吗啡的作用兼顾全身疼痛治疗。在爆发痛时,以PCA给予的镇痛药物即刻到达疼痛部位,以局麻药鞘内起效的时限来解除疼痛。

总体来讲,改良后的蛛网膜下腔镇痛技术的特点是:药物用量小,药物副作用少。可联合使用局部麻醉药,效果确切。患者依从性高,且经济负担低。目前在我院,此项技术不仅仅局限于应用在晚期癌痛患者身上,对于各类慢性顽固性疼痛,如顽固性的带状疱疹后遗神经痛、外伤导致的各类神经病理性疼痛等,在临床上别无选择的时候,亦可酌情应用。

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