写病历 用心方可算入门

    |     2014年5月27日   |   医学动态   |     5 条评论   |    3567

病历需要患者、住院医师、主治医师、病案管理者等各个环节人员共同完成,写出一份优秀病历也需要大家共同努力。

住院医主治医同做题

患者是不可控因素,病案管理人员主要负责收集、整理和保护病案,病历主要由住院医师书写,主治医师负责审阅签字。因此,住院医师和主治医师是完成优秀病历最重要的影响因素。通过已出台的病历格式和内容细则要求,绝大多数住院医师已经能够书写出符合基本要求的规范病历。但越来越多查阅病案资料的临床医师发现,内容干瘪、食之无味、形同嚼蜡已成为现行病历凸现的通病,当务之急是在住院医师完成符合规范的病历基础上,再通过主治医师的指导,不断提高病历的质量和内涵。

如果说病历有生命的话,那么书写病历的人就是赋予它灵魂的人,住院医师和主治医师都责无旁贷。

各有各的侧重

住院医师“找不同”住院医师是塑造病历灵魂的第一人。书写病历的过程同时也是住院医师对患者和疾病的思考和判断过程,需要展现出带有自身特色的临床思维,以及本人对于疾病症状体征、异常化验检查结果的解读。尤其是首次病程记录中的拟诊讨论部分,更需要医生对于诊断和鉴别诊断具有鲜明个性的剖析。每一位患者基于其临床特点、入院目的、生活环境、性格特点、就诊过程等因素的不同而具有不同特点,住院医师在书写病历时应当充分思考和挖掘这些不同特点。如果抄书、抄文献、抄过往病历,那么10份心绞痛患者的病历、10份糖尿病患者的病历都将是相同的。在病程记录中,现行病历常见流水账般的记录方法,缺乏归纳整理以及对患者病情变化的思考和分析。如果能对这些方面加以改善,相信有助于病历质量内涵的提高。

主治医师把好关主治医师是病历的另一位灵魂缔造师。首先,主治医师的查房质量是高质量内涵病历的重要基石。住院医师常常会有这样的苦恼:“主治医师什么也没说,我怎么记录查房意见呢?”于是最终,主治医师查房意见实际上被记录成了住院医师查房意见。由此可见,提高病历质量内涵的目标并非单纯通过审查病历、奖惩制度就能够达到的,也并非单纯为写好病历而去写好病历就能够达到的,更重要的是主治医师必须提高查房质量。

其次,主治医师应当对现行病历进行监督和管理,一方面需要按时完成、按规范完成,另一方面需要定期对住院医师的病历进行修订和补充。第三,主治医师应当指导住院医师如何书写病历。所谓授之以鱼,不如授之以渔,主治医师作为培训者,有义务对住院医师进行病历书写方面的培训。如果培训者不教会方法,同样的问题会一再出现,主治医师事倍功半。一对一辅导和集体小讲课是最常应用的培训方法,另外,请高年资住院医师帮助修改低年资住院医师的病历,或者让住院医师修改实习医师的病历也不失为一种好办法。

重视语言准确性

训练逻辑思维和语言能力一份好病历还需要书写者具备一定逻辑思维能力和文字功底。针对同一患者和病情,有人写出来酣畅流利,或是层层深入,或如抽丝剥茧,或者环环相扣,有人写出来则前后矛盾,前言不搭后语,东一榔头西一棒子。病历书写者应重视病历语言准确性,注重逻辑严密,不可敷衍了事、鬼画桃符。我们可以从很多上级医师所修改的病历中看到,他们对每一个字、每一个标点符号的斟酌与推敲,这种认真仔细的精神和工作作风值得年轻的医生们传承。逻辑思维能力和语言能力并非与生俱来,而是需要不断认识、训练和提高。

积极参与团队决策住院医师在患者诊治过程中应增加主动性,积极思考和参与病房团队对患者的诊疗决策。不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程,是一种非常好的提高临床思维能力的方法。主治医师还应多创造和提供机会,住院医师应多争取机会,汇报病历、阐述自己的诊治意见,训练并建立良好的临床思维能力。智慧不是来自知识的堆砌,而是来自于实践的磨砺,这样的道理在数字化、剪贴、复制、拷贝盛行的世界里依然适用。

提高病历质量应是常态

现代社会生活节奏快,病房工作也是如此,患者入院、出院、各种查房、与患者谈话等等。面对如此压力,住院医师似乎没有时间去思考病情、整理思维、写出文字。但病历质量关乎医患双方的切身利益,怎么重视都不为过。病历书写者和指导者需注重时间管理,将各种临床事务按照重要、不重要、紧急、非紧急进行分层,合理安排时间,轻松应对压力,同时又能保证病历质量。

提高病历质量内涵绝非一句空话,也绝非单纯依靠病历质量监督就能完成。病历反映了病房团队的智慧和心血,提高病历质量内涵必须以高质量的病房医疗水平和管理水平为基础,以病历书写者的高度责任心、不断自我完善能力为根本,在主治医师的指导和督察下,在住院医师培训提高的过程中,才能够实现。提高病历质量内涵,应成为病房工作的常态。(作者单位:北京协和医院风湿免疫科)

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