学习如何书写全科门诊病历

    |     2013年7月13日   |   技能实践   |     2 条评论   |    16530

对于初诊或复诊患者,门诊病历的要求所有不同。对于初诊患者,门诊病历中应包括主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名这5项内容。本期将由董爱梅副主任医师采用健康问题记录系统(SOAP)向大家介绍内科首诊患者的门诊病历书写。

健康问题记录系统(SOAP)是门诊病历记录的标准模式。

病情简介

患者男性,62岁。近2个月,间断感觉头部发胀、隐痛不适,不太影响生活。自行服用止痛片后可好转。近1~2天与家人稍有争执后,头部胀痛较前加重,伴头晕。

患者患高血压3年,血压最高达160/110 mmHg。服用降压药后其血压恢复正常,但出现脚肿,遂自行停药。

S

主观资料(S)是由患者或陪伴者所提供的患者症状、对不适的主观感觉、既往史、个人史、家族史等内容。

主诉 间断头痛2个月,加重伴头晕2天。

现病史 近2个月,患者间断夜间睡眠不好后,出现轻度头部胀痛,枕部明显,无放射痛,休息或服用止痛药后可好转,每次持续约3~4小时,不影响日常生活。无发热、鼻塞,不伴视物异常、眩晕、恶心、呕吐、肢体无力。头痛与体位变化无关,每月出现2~3次。1天前,与家人争执后再次出现类似头痛症状,程度较前稍重,伴头晕,无视物旋转。

既往史 3年前体检时发现患高血压,血压最高达160/110 mmHg。当时无不适,确诊后服用缓释硝苯地平片,血压恢复正常。2个月后,因服药后出现双下肢水肿而自行停药。无糖尿病、冠心病病史。目前未服用任何药物。夜间有打鼾现象。

个人史 吸烟40年,15~20支/天,不饮酒;平素喜食咸菜;不喜运动。

家族史 父亲65岁时死于卒中;母亲70岁时死于肺部感染;妻女体健。

注意事项

1. 主诉应以患者症状或体征+持续的时间来描述,尽量简洁,字数<20字。但主诉对于门诊病历的书写并非必须。

2. 对于所有患者,全科医生均应评价是否存在危急情况。对于本例患者头痛的详细描述应当包括疼痛部位、是否存在放射痛、疼痛的性质、程度、持续时间、诱因、加重或缓解的因素以及伴随症状等。了解疼痛的细节有助于全科医生判断头痛的病因,并可对患者是否属于急重症头痛做出初步判断。

头痛的危险信号包括头痛突然暴发性发作、老年人首次发作、儿童反复出现、进展性头痛、夜间剧痛致醒、伴发热或呕吐、出现神经系统症状和体征等。

3. 高血压患者的健康情况与其生活习惯密切相关,故全科医生应了解患者的饮食习惯、运动情况、烟酒嗜好、对医嘱的依从性及心理状态等。

O

客观资料(O)是临床医生所获得的真实资料,包括体格检查、实验室检查、心理行为测量结果及观察到患者的态度行为等。

查体 体温36.4 ℃,脉搏76 次/分,血压170/100 mmHg。腹型肥胖,神志清楚,精神可,情绪稍紧张。视野粗测无异常,眼球无压痛;鼻窦无压痛;无颈抵抗;左侧锁骨下可闻及血管杂音,双肺呼吸音清晰,心律齐;腹部查体未见异常,脐周未闻及血管杂音;病理征(-)。

辅助检查 血常规未见异常;尿常规示,pH 5.5,蛋白弱阳性,未见红细胞及白细胞;肝功能正常,肌酐(Scr)76 μmol/L;眼底照相检查示,眼底动脉节段性变细缩窄,反光增强。

注意事项

客观资料的罗列应有内在逻辑性,可按照体格检查、实验室检查、特殊检查、心理评估等顺序依次记录。

客观资料不应简单堆砌,内容须突出重点。全科医生应列出对于诊断、鉴别诊断及预后判断有重要价值的阳性及阴性检查结果。

A

健康问题评估(A),完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、疾病严重程度及预后等。评估内容包括疾病、心理问题、社会问题、未明确原因的症状等。

综上所述,该患者初步诊断为:高血压性头痛;原发性高血压2级(极高危)。

因患者肥胖,且常年大量吸烟,存在动脉粥样硬化的高危因素。查体时,发现锁骨下血管杂音,提示动脉狭窄的可能,应除外肾动脉狭窄导致的继发性高血压或使原有高血压加重的可能性。对于患者夜间打鼾的情况,医生应明确患者有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

P

处理计划(P)是依据问题而提出,体现以”患者为中心、预防为导向“,按照生物-心理-社会医学模式而制定出的策略。计划内容包括诊断及治疗计划、健康教育等。

诊断计划

排除继发性高血压 采用肾动脉超声检查,必要时可采用肾动脉造影检查。

评价高血压靶器官损害 采用心电图、胸片检查,必要时可采用超声心动图;此外,还须检查尿微量白蛋白、肾功能、经颅超声多普勒、颈动脉及锁骨下动脉超声。

筛查与肥胖相关的代谢综合征 采用血糖、血脂、尿酸测定。

治疗计划

生活方式干预 干预措施包括:① 控制体重;② 低盐、低脂饮食;③ 戒酒;④ 保持良好的心境。

口服降血压药物 给予硝苯地平缓释片 30 mg,qd+缬沙坦 80 mg,qd。同时,密切观察患者头痛缓解的情况。在2~4周内将其血压降至160/90 mmHg左右即可。2周后须复查血压、血电解质及肾功能。若血压控制不佳,须密切随访。

健康教育计划

① 进行高血压知识的指导及高血压危险因素的评价。② 生活方式和行为指导。③ 自我保健知识指导。④ 患者家属教育。⑤ 告知患者出现剧烈头痛或血压>180/110 mmHg时须去专科医院就诊。

注意事项

1. 减少盐的摄入可使患者的收缩压(SBP)下降2~8 mmHg;进行体育运动,每周3~5次,每次30分钟左右,可使SBP下降4~9 mmHg;此外,肥胖者体重每下降10 kg,SBP可下降5~20 mmHg。

2. 根据《中国高血压防治指南》(2010版),对于血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg或高危及以上患者,起始即可采用2种降压药物的小剂量联合治疗。这样既可增加降压效果又不增加不良反应的发生。

该患者使用血管紧张素受体拮抗剂药物须警惕高血钾及Scr的异常升高。一般情况下,Scr较基线增高在10%以内不须特殊处理;Scr增高10%~30%,建议减药并密切观察;Scr增高>30%,须停药观察。Scr升高显著时,还须警惕患者是否存在基础肾脏疾病或肾动脉狭窄。

3. 对于慢性高血压患者,特别是老年人,降压应逐步达标。短期内血压下降过快,可导致重要脏器(脑、肾脏)灌注不良,尤其是对于存在动脉粥样硬化性狭窄的患者。

4. 虽然患者有使用小剂量阿司匹林的适应证,但在其血压未控制良好的情况下(血压>150/90 mmHg)使用阿司匹林可增加脑卒中的风险。对于收缩压>180 mmHg者,则禁用阿司匹林。此外,还须关注阿司匹林的其他禁忌证,应让患者签署使用抗血小板治疗的知情同意书。

5. 全科医生须了解并密切关注患者使用药物后的不良反应,并给予相应处理。

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