门诊医生不可“忘写”病历

    |     2014年8月23日   |   医学动态   |     6 条评论   |    13967

在基层医院工作,随处可见患者丢弃的门诊病历册。一些二级公立医院或相当级别的民营医院也是如此。

我曾亲眼见到,某医院召开科主任以上干部会议时,除了会议记录者外,大家手里用的笔记本是清一色的门诊病历册。这些都是被患者随意丢弃在各个科室的,里面常常一个字都没有,也就是说,医生看完病人后没有做任何记录。而因为没有写门诊病历,医生吃尽苦头的事并不鲜见。

曾有一患者拿着一本空白病历册,找到一周前为他看过病的医师,说这位医师没有诊断出她的病,导致其关节腔出现积液。原来,该患者一周前就医时膝关节没有肿,一周后才肿起来,并到另外一家医院就医。由于那家医院的医生说话不太注意,导致病人回来找首诊医师算账。

还有一位二级医院夜班医师在处理完一被人打伤头部的患者时,没有记录诊治过程。第二天,伤者要向打人者索赔,找到医师要门诊病历。该医师犹豫再三,还是为患者补记了病历。可是打人方一口咬定后补的病历无效,本来与此事件无关的医师,或多或少被牵扯进来,颇感烦恼。

要知道,我们今天使用的通用门诊病历册来之不易。以往,患者到哪家医院就医,就使用哪家医院的病历册,尤其大医院更是如此。卫生行政部门经过多年努力,才使各医院的病历册统一,且上面都有“通用”字样,这是一种进步,也是改革的成果。这不仅能使患者节省多次购买病历册的费用,更使患者就医有连续性,有利于医师对疾病全面了解。希望基层医生不要轻视这个小册子。

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