美国医疗救助扩展计划实施评价

    |     2016年7月21日   |   医学动态   |     18 条评论   |    5162

  1912年,美国第26届总统西奥多·罗斯福在谋求连任的竞选中提出了“建立全民医保体系”的构想,成为该议题首次露面。直至2013年9月,美国仍有近13.4%,即4200万人没有医疗保险[1]。美国是发达国家中唯一没有实现全民医疗保障的国家[2-3]。经过多年努力,2010年3月23日,奥巴马总统签署了《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act,PPACA,也称Obamacare Act)。然而政策自签署生效以来,州立法机关、州政府与卫生部之间冲突不断,无论是地方政府还是民众都在医改问题上存在严重分歧[4-7]。《纽约时报》哥伦比亚广播公司2012年3月26日公布的民调显示,47.0%的人支持医改,36.0%的人反对医改。2013年9月,美国众议院决定推迟1年实施奥巴马医改法案,于2014年生效。 美国医疗救助扩展计划实施评价
  美国PPACA的核心就是为美国人提供负担得起的医疗保险,在政策设计中通过医疗救助扩展计划,扩大医保覆盖范围,把原先不享受医疗保险的65岁以下中低收入人群纳入医改范畴,对收入在贫困线4倍以下的人提供补助以购买医疗保险,要求所有个人和一定规模的企业购买和提供医疗保险,否则将受罚款。作为惠及百千万人的健康保险改革政策,无论是政府还是公众都关注其实施进展和绩效。本文选取2014-2015年美国各政府部门和协会的公开数据,对PPACA政策主要措施-医疗救助扩展计划实施进展进行定量评估,研究结果对我国推动医疗体制改革具有借鉴意义。 
  1 数据收集与评价指标 
  数据来源包括医疗保险和医疗援助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS),疾病控制和预防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC),国家健康统计中心(National Center for Health Statistics),美国统计局(U.S. Census Bureau),亨利·凯撒家庭基金会(Henry Kaiser Family Foundation)和美国卫生部(Department of Health and Human Services,HHS)。  根据可得数据,建立如下评价指标体系,一级指标涵盖医疗保险扩展计划和医疗保险覆盖缺口,每个一级指标包括若干不同的二级指标,见图1。 
  2 结果 
  PPACA主要由三个组成部分:(1)改革保险行业和保险计划,要求保险公司必须接受所有投保人,并不得增加患有慢性疾病的投保人的保费,要求保险计划必须提供十项基本福利保障;(2)规定个人和企业的职责,从2014年1月1日起绝大部分美国人和合法身份进入美国的人必须要有医疗保险,50个雇员以上的企业必须为员工提供医疗保险,不然就要交罚款,而且罚款数额逐年增长;(3)为低收入人群提供帮助:扩展医疗救助(各州自行决定是否参加),为家庭收入在一定范围内的人提供补贴,鼓励小企业为员工提供医疗保险。 
  2.1 医疗救助扩展计划 美国人获得医疗保险,多数是由所供职的公司、政府部门或其他的供职机构对雇员提供的保险,是一种团体保险(group insurance),由雇主与保险公司安排,雇主出资大多数,雇员出少数钱。如果是以合法身份居留美国,家庭收入的8%超过最差保险的保费,不满65岁,雇主没有提供保险,个人就必须自己购买医疗保险。按照PPACA目标,到2019年医疗保险覆盖面达到95%。为了实现这一目标,法案将联邦政府置于核心地位,并强制要求州政府予以配合。但在2010年,各州出台了彼此完全不同的医疗救助法规和条例[8-9]。PPACA最初的设想是通过联邦政府出台激励与制约措施,改变各州医疗保险法规不一的局面。联邦政府承诺负担前三年新加入医疗保险人群所产生的费用,之后承担90%,而不参与医疗救助扩展计划的州政府将不能得到这部分资金支持[10]。美国最高法院2012年6月宣布联邦政府不能随意收回各州政府所需的医疗救助资金,包括未参加医疗救助计划的州,否则会造成经济逼迫(economic dragooning),这一判决导致各州可以公然拒绝参与医疗救助扩展计划,并试图改变PPACA法案中医疗救助计划的部分制度设计。 
  统计显示,至2015年6月底,30个州(包括华盛顿哥伦比亚特区)实施了医疗救助扩展计划,而19个州明确拒绝该计划,还有2个州仍然在讨论是否实施该计划。由于美国的政党政治,民主党控制的州政府全部实施这一计划,而在共和党主导的州政府中,只有部分实施该计划。需要注意的执行医疗补助扩展计划并没有最后期限,绝大部分州医疗救助扩展计划在2014年1月1日开始执行,密歇根州和新罕布什尔州分别在2014年4月1日及8月15日开始实施,宾夕法尼亚州和印第安纳州已与2015年 1月1日和2月1日开始执行,而蒙大拿州正在等待联邦政府豁免的批准。 
  按PPACA规定,医疗补助覆盖面需扩大至收入在联邦贫困水平(FPL)138%的成年人,2015年美国联邦贫困线水平为个人收入美国医疗救助扩展计划实施评价$11,770,三口之家收入$20,090。实际执行过程,除27个州执行联邦收入限制外,其他各州对享受医保补助者收入限制并不相同。威斯康星个人和三口之家收入水平皆为100%,其余各州只针对无收入的个人,三口家庭收入从18%至221%不等,其中阿拉巴马州和得克萨斯州最低为18%,覆盖面略高的密苏里州22%,路易斯安那州24%,爱达荷州为26%,密西西比州27%,佛罗里达、乔治亚和堪萨斯州分别为34%、37%和38%。康涅狄格和华盛顿哥伦比亚特区为221%,属全美保险覆盖最高水平,接下来阿拉斯加州为143%,缅因州105%,田纳西州101%,南卡罗来纳州67%,怀俄明州57%,内布拉斯加州54%,蒙大拿州50%,南达科他州52%,犹他州45%,北卡罗莱纳州、弗吉尼亚和俄克拉何马州皆为44%。 
  预付保险费税收抵免(Advance Premium Tax Credits,APTCs)也称保费援助或财政援助,是联邦税收抵免的一种,通过联邦政府对健康保险计划付款来降低投保人的保费开销,从而使健康保险的价格更能令人承受。有资格申请保费支持的家庭收入必须在联邦贫困线的138%以上,但不超过400%。在某些情况下,家庭收入在联邦贫困线100%以下也可能够资格申请保费援助。个人所得在$16 000~45 000 
  以及4口人的家庭收入在 $32 000~94 200可够资格申请保费援助。如果家庭收入在贫困线100%~250%以下,登记者还可以拿到降低购买者成本分担(Cost-Sharing Reduction)的补贴。根据统计,美国全境APTC月均额272美元,各州水平差别较大,最低的亚利桑那州只有158美元,最高的阿拉斯加州高达536美元,次高的怀俄明州为425美元。200美元以下还有5州,包括华盛顿哥伦比亚特区(160美元)、明尼苏达州(166美元)、马萨诸塞州(187美元)、夏威夷州(192美元)、俄勒冈州(199美元)。300~400美元有10个州,其余各州月均APTC在200~300美元。如图2所示,获得补助的投保者占有资格得到补助者比例 2014年和2015年全国分别为39%和50%,总体增加明显,各州除了加利福尼亚州、科罗拉多州、哥伦比亚特区、密歇根州、纽约州、华盛顿有所下降,俄亥俄州持平外,其余各州都有不同程度的增加,特别是佛罗里达州、缅因州、密苏里州、蒙大拿州、北卡罗来纳州和宾夕法尼亚州增幅明显。美国全境2014和2015年投保登记人获得财政援助比例平均为85%和86%。援助比例最低是华盛顿哥伦比亚特区特区,2014和2015年分别为16%和11%,最高的是密西西比州,始终保持在94%。夏威夷州增幅最大,从2014年的38%增加到2015年的77%,爱达荷州降幅最大,2015年度比2014年下降8%,科罗拉多和新罕布什尔下降6%。总之,22个州投保登记人获得财政援助比例增加,18个州下降,其余州保持不变。其中4个州只有部分数据,2015年获得补助投保者占有资格得到补助者比例马里兰和明尼苏达州皆为35%,马萨诸塞州分别为38%。2015投保登记人获得财政援助比例马里兰、马萨诸塞和佛蒙特州分别为71%、66%和62%。佛蒙特州2014和2015年度获得补助投保者占有资格得到补助者比例分别为83%和59%。  2.2 医疗保险覆盖缺口 由于PPACA只为那些特定收入水平的人员提供医疗救助和保费援助,因此在那些没有实施医疗救助扩展计划的州,许多成年人就落入医疗保险覆盖缺口/覆盖空白区段(coverage gap),他们的收入高于可以享受医疗救助,没有低到可以享受保费援助,因此目前医疗改革措施不能惠及他们[11]。根据统计,目前美国全国医疗保险覆盖缺口人数高达370.8万人,其中农村人口尤其缺乏足够的医疗服务,单身和无孩子的家庭占76%[12]。这一群体的社会背景如图3所示,其中男、女各占51%和49%。从种族分布看,白人最多,占44%,其次是黑人和西班牙裔族群,分别为27%和24%。年龄分布以35~54岁最多,为37%,55~64岁只占17%。健康状况良好的人超过80%,18%的人身体状况一般或较差。 
  医疗保险覆盖缺口人群大部分是全职和兼职的贫困人口,总体达到66%(见图4),尽管已经就业,他们的收入仍然在贫困线以下。一半以上的人从事农业和服务业,分布较多的还包括科研/行政、教育/卫生和制造/基建行业。2015年40岁成年人个人购买医疗保险支出,银级计划为每月276美元,铜级计划为每月213美元,这基本相当于覆盖缺口较低收入群体一半的收入,或覆盖缺口较高收入群体四分之一的收入,对这些医疗保险覆盖不到的群体,如果没有财政援助他们难以承担保费支出。而且他们没有资格申请医疗保险交易计划的成本分担补贴,如果要购买个人保险需要每年多支出6600美元。目前有限的财政预算情况下,即使所有州都实施PPACA,这些覆盖缺口群体仍然不能获得保险。 
  所有医疗保险覆盖缺口人群统计数据来自20个州(见图5),数量从1.0万人~94.8万人不等,其中得克萨斯,高达94.8万,占34.0%,其次是佛罗里达州66.9万人,第三位的北卡罗来纳州35.7万人,这三个州的覆盖缺口超过一半(53%),而最少的阿拉斯加州只有1万人。医疗保险覆盖缺口人群占未参保非老年人比例为9%~30%,其中最低的阿拉斯加州和犹他州皆为9%,最高的路易斯安那州为30%。 
  3 讨论 
  美国平价医疗法案试图通过扩展医疗救助计划等来实现为无保险的人提供医疗保险和降低医疗保险成本的目标。本研究显示,到2015年6月,30个州实施了医疗救助扩展计划,21个州拒绝实施医疗救助扩展计划。对于医疗救助扩展覆盖群体收入水平,27个州执行联邦收入限制,其他各州对享受医保补助者收入限制并不相同。美国全境保费援助月均额272美元,各州水平差别较大,在158~536美元之间。全国医疗保险覆盖缺口人数高达370.8万人,其中农村人口尤其缺乏足够的医疗服务,66%的人是全职和兼职的贫困人口。 
  PPACA已经明显改变了美国医疗保险状况,但其最主要的功能,如医疗补助计划扩张、发展负责的保健组织尚未完全实现。在美国现有卫生法律和PPACA提供的框架下,确保所有公民获得医疗保健是一个强制性的要求。尽管联邦政府表现得极其慷慨,但医疗救助扩展计划意味着各州财政预算支出已经达到极限的情况下,还要增加额外支出,从而许多州拒绝实施这一计划。许多人士认为医疗救助计划是一个破碎的体系,无论是受益人还是卫生服务提供者都表现极差,这一体系中再加入几百万人无疑会更加糟糕。因此,应该意识到,以追求公平为目标的医疗保险改革是一个漫长的过程,需要时间、毅力,对当前的政治、社会、行业系统有深刻的理解,并正视其固有的复杂性。 

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