胸段硬膜外腔神经阻滞麻醉与冠心病

    |     2019年7月12日   |   内科学   |     0 条评论   |    1196

  随着人们生活水平的提高,饮食结构的变化,已成为国人因心脏死亡的主要原因。CAD的防治已引起各级医疗机构以及科研人员的重视,目前,CAD的治疗主要包括治疗、介入治疗及治疗三方面。通过这些治疗虽然能够医治大部分CAD病人,但对少数药物治疗无效、心功能差及血管条件不好而无法接受介入治疗或手术治疗的病人,目前的治疗手段就显得无能为力。胸段硬膜外腔神经阻滞麻醉作为一种麻醉技术长期广泛应用于临床手术麻醉,直到1976年Hoar等首次报道将TEA作为一种术后镇痛手段应用于心脏手术后止痛,TEA在其他方面的用途才被人们注意起来。近年来TEA在心脏手术中应用的报道文献逐渐增多,主要集中在CAD病人围术期应用,本文将对此作一综述。

  一、TEA与心功能充足的血流  是心脏维持正常功能的必要条件。正常人静息状态下冠状动脉血流量约占心排血量的4%~5%,通过冠状动脉的自主调节,冠状动脉血流量在一定灌注压范围内可保持恒定,影响冠状动脉血流的主要因素,包括冠状动脉灌注压、冠状动脉血管阻力、心室壁张力、代谢、神经体液等。另外,由于冠状动脉血流近70%舒张期,心率的变化也对冠状动脉血流产生一定的影响。TEA可阻断起源于胸1~胸5脊髓节段的心脏交感传入和传出神经纤维。有人报道在CAD病人,TEA可显着减慢心率,使心排血量和体循环阻力下降,但并不使冠状动脉灌注压降低,从而在不影响冠状动脉血流的基础上,使心肌氧耗下降。神经系统对心脏活动及节律的调节是通过α-受体和β-受体来完成的,心外膜血管α-受体占优势,交感α-肾上腺素能兴奋可导致心外膜血管收缩。由于局部代谢产物的调节作用使心肌内部,尤其是心内膜下心肌内部的小血管扩张,此种作用对健康人并不一定引起冠状循环阻力升高,而CAD病人由于局部代谢产物调节作用遭到破坏,冠状循环阻力受交感α-肾上腺素能兴奋的影响增强。心内膜下心肌组织的血管主要是β-受体占优势,β-肾上腺素能兴奋对心脏的影响主要是正性变力作用和正性变时作用,可导致心肌代谢加强,氧耗增加。除交感反射外,血管内膜在调节冠状动脉张力时也起重要作用。动物实验表明,当血管内膜受损后,β-受体激动剂的血管舒张作用减弱,而α-受体激动剂的血管收缩作用增强。因此,交感神经活动对CAD病人的影响与健康人不同,交感神经活动增强极易引起CAD病人发生心肌缺血,甚至心肌梗塞。TEA可阻断心脏交感神经的传入与传出纤维,降低冠状循环阻力。而且,由于其可使内膜受损的冠 状动脉静息张力下降,而对内膜正常者无影响,TEA对CAD病人可带来有益的影响。Rolf等在进行动物实验后报道TEA可扩张狭窄的冠状动脉,改善缺血后心肌的恢复。Davi s等的动物实验表明,TEA可降低狗的心肌氧耗,改善缺血区域心内膜下心肌组织的灌注,减少梗塞面积。此结果与Klassen的研究相同。Tsuchida等还证实TEA可提高缺血心肌的pH值,改善缺血引起的心肌细胞酸中毒。

  二、TEA与肺功能  心肌氧供与氧需的不平衡是CAD病人的主要矛盾,呼吸功能的好坏直接影响着病人心肌的氧供,对于手术病人就更为重要。手术麻醉和病人术后的疼痛都会对通气功能造成不良影响。Sakura等报道TEA不影响低氧血症和高二氧化碳血症引起的通气反应。TEA对通气/血流比值和低氧性肺血管收缩也无影响。术后发生的隔肌功能障碍,对通气功能也是一个不利因素,TEA可以改善术后膈肌功能,因而也改善了呼吸功能。吗啡、芬太尼等药物经TEA途径的术后止痛效果要强于静脉途径,良好的止痛可使病人术后通气功能得到改善。

  三、TEA的临床应用  心绞痛与心肌梗塞交感神经兴奋对心肌缺血的发生具有重要作用。心脏交感神经传出纤维的兴奋,可诱使狭窄远端冠状动脉收缩,导致心肌血流重新分配,使心内膜下心肌供血减少,从而减少心肌的氧供。这种心肌氧供、需的不平衡可引起心肌缺血、室颤阈降低其至心力衰竭。因此,抑制交感神经兴奋性可降低病死率。1987年Toft等尝试将TEA用于急性心肌梗塞时严重缺血性胸痛的治疗,取得了满意的疗效。TEA用于临时性治疗不稳定型心绞通的临床研究也得到了肯定的结论。Overdyk等应用TEA使1例急性心肌梗塞,伴有持续心绞痛发作,同时合并多种其他疾病的人的症状得到控制,最终顺利地接受了冠状动脉搭桥手术。 围术期管理CAD病人围术期最严重的并发症是心肌缺血和心肌梗塞。术前的紧张心情,手术与麻醉以及术后疼痛引起的神经内分泌和代谢反应对CAD病人极为不利。内源性儿茶酚胺水平的增高可增加心肌耗氧量,诱发心肌缺血,应激引起的血浆游离脂肪酸浓度升高,可提高心肌代谢水平,也可导致心肌缺血的发生。Hotvedt等证明 TEA可降低血浆游离脂肪酸的浓度。Locker等发现TEA可减轻全麻诱导及气管插管时的血流动力学波动。Stenseth等发现联合运用TeA 和GA的CABG病人,内源性儿茶酚胺的释放较单纯应用GA的病人显着减少,病人血流动力学更加平稳。Liem等把54例接受CABG手术的病人随机分为2组,一组为实验组,接受TEA+GA麻醉,另一组为对照组,只接受GA.TEAGA组病人于手术前24 h在Th1-Th2间隙放置 硬膜外导管,手术当日全麻诱导前给予0.375%布比卡因+舒分太尼负荷量硬膜 外腔注射,术中采用0.125%布比卡因+舒芬太尼维持,全麻用N2O+安定+潘库溴铵维持。对照组采用安定+舒芬太尼+潘库溴铵维持麻醉,所有病人入手术室后都用乳酸林格式液和代血浆维持输液。研究结果表明,医学生学习网搜集整理TEAGA组硬外腔用药后心率、平均动脉压、明显下降,每搏指数显着提高。全麻诱导后TEAGA组心脏指数较对照组有明显升高,同时TEAGA组HR平均肺动脉压、肺毛细血管楔压、体循环阻力均降低。体外循环中对照组需用硝普钠控制血压的例数显着高于TEAGA组,体外循环后TEAGA组使用正性肌力药及硝普钠的例数低于对照组,具有统计学意义。由此得出结论:TEA+GA对术中心脏功能及血流动力学的维护优于单纯GA.

  四、TEA的并发症  TEA在心脏手术中应用的主要顾虑是硬膜外血肿。CAD病人术前多接受阿司匹林、肝素等抗凝治疗,CABG术中一般还要进行体外循环,因此,TEA在心脏手术中应用时应十分谨慎。Rolf等认为:

  1. 口服抗凝药在行TEA前3天必须停药,TEA导管放置前必须保证凝血指标正常;

  2. 阿司匹林治疗应在TEA导管放置前10天停止;

  3.最好在手术前24 h时放置TEA导管;

  4. 术中全血激活凝固时间不能超过600~700秒;

  5.体外循环中应保持静脉回流通畅;

  6. 体外循环后ACT应恢复到体外循环前的水平;拔除TEA导管时必须保证凝血指标正常。目前的研究基本上都遵循了这一原则,尚无CABG术中应用TEa发生硬膜外血肿的报道。

  五、 结论  从以上阐述可以说明TEA通过改善冠状动脉血流,减少心肌氧耗等途径,对心脏产生有效的保证作用。在急性心肌梗塞或不稳定型心绞痛的治疗中,TEA增加了一种临时性治疗手段。TEA在CAD病人围术期管理及术后止痛方面有着广阔的应用前景,但在预防硬膜外血肿方面尚须全面细致的研究。

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