自杀行为-内科诊疗技术指导

    |     2019年7月12日   |   内科学   |     0 条评论   |    769

自杀行为是内科学考试需要了解的内容,医学生学习网搜索总结了以下内容供考生们了解。

自杀行为包括自杀姿态,自杀企图与既成自杀。显然不可能实现的自杀计划和举动常被称作自杀姿态;它们主要是表示一下意愿而已。然而,对于自杀姿态也不可掉以轻心;它们是强烈的呼救信号,必须予以彻底检查,设法治疗,缓解痛苦,预防下一次的自杀企图,尤其应引起注意的是20%的企图自杀者会在1年内再次尝试自杀,其中10%的人最终以自杀了结了生命。也许因为行为者自我毁灭的意愿较轻,较含糊,犹豫不决或者行动的致命能力较低的缘故,自杀企图是一种不成功的自杀行动。大多数企图自杀者在寻死的问题上都存在矛盾心理,自杀企图可能是在祈求帮助,强烈的求生欲望挫败了自杀企图。既成自杀以死亡告终。既成自杀与自杀企图间的区别不是绝对的医学生学习网。因为自杀企图也包括那些决定寻短但由于被及早发现或抢救及时而未亡者的行动,而且也有自杀企图者失手造成致命的既成自杀。

自我毁灭行为有直接的(通常包括自杀意念,自杀企图与既成自杀)也有间接的(特征是虽无寻短见的意图,却从事危及生命的冒险行为,常常无意识地反复实施,最终可能自我毁灭)。间接性自毁的行为有饮酒过度,药物滥用,大量抽烟,过量饮食,忽视健康,自伤,多次手术癖,绝食,犯罪行为以及驾车鲁莽等。

发病率

自杀行为的统计主要依据死亡证明和验尸报告,但它们常常低估了真正的发病率。即便如此,自杀仍然是城市成年人的十大死因之一。在欧洲,城市的自杀行为发病率高于乡村;而在美国,两者大致相当。美国每天约有75人自杀。年龄在25~34岁的人其死亡原因中自杀占到了10%,自杀在大学生的死因中更是达到30%.它是青少年的第二大死因。过去十年间青少年自杀发病率的稳步上升主要是由于男性自杀率上升了一倍多。既成自杀的人群中超过70%的人年龄在40岁以上,60岁以上的人群中,尤其是男性的自杀发生率猛增。大约有65%的企图自杀者不满40岁医学生学习网。

美国每年均有200000人次的自杀企图,其中10%自杀成功。自杀企图约占医院急诊住院病例的20%,或所有住院病例的10%.女性的自杀企图为男性的2~3倍,但男性的自杀成功率通常更高。几项研究发现曾有自杀企图者的家族里自杀的发生率较高。

不论男女,已婚人士尤其是婚姻关系稳固的人其自杀发生率要比单身者低得多。在因分居,离婚或丧偶而独居的人中,自杀企图与既成自杀的发生率则较高。单身的年轻女子自杀企图的发生率特别高,而三十多岁的单身男性该比率也很高。

黑人女性的自杀发生率在过去二十年内上升了80%,因此现在,尤其是城市,黑人总体的自杀率和白人一样。美洲印第安人近来自杀率也有上升;某些部落的自杀率甚至是全国平均水平的5倍。

监狱中也有自杀发生,尤其是非暴力犯罪的年轻男性,常发生在被监禁的第一周。上吊是最常用的方法。

集体自杀,不论涉及多人还是只有两个人(例如情人或配偶),都反映了一种个体与他人关系的极端方式。大型集体自杀往往是在情绪极度激昂的场合下发生的,这种情绪战胜了强烈的生存欲望。

专业人员,包括律师,牙医,军官及医生,其自杀发生率似乎高于平均水平。医生的自杀率之所以高,主要原因在于女医生,她们的年度自杀率是一般自杀组的四倍。自杀是40岁以下的医生的头号死因。不论男女医生,。收集,整理他们超量应用药物自杀的比率要比一般人更多见,大概是因为医生容易得到药物而且知道药物的致死剂量。在各个医学专业中,又以精神科医生的自杀率为最高医学生学习网。

病因学

导致自杀行为的心理机制,与那些常见于其他自我毁灭方式者(如酒中毒,鲁莽驾车,自残及暴力性反社会行为)很相像。自杀往往是自毁行为整个过程中的最后一个行动。童年期的创伤性经历,特别是家庭破碎或父爱,母爱的剥夺造成的痛苦,在那些有自毁行为倾向的人身上非常多见,也许正因为这个原因,他们才难于和他人建立安全的,有意义的人际关系医学生学习网。受虐待的妻子以及儿童虐待案的受害者更易发生自杀企图,这反映了家庭内部情感剥夺和暴力的恶性循环。

自杀行为常有多种复杂的动机。酿成自杀的主要原因包括精神障碍(主要是抑郁症),社会因素(失望和失落感),人格异常(冲动性与攻击性)和躯体疾病。其中一个因素(通常是某一重要关系的破裂)往往是引发自杀的导火线。

在所有企图自杀的病例中,一半以上与抑郁症有关。抑郁症可由社会因素引发,例如婚姻不和,恋爱破裂和不快,与父母吵架(年轻人中)以及最近的生离死别(尤其是老年人)。伴发于躯体疾病的抑郁也会导致自杀企图,但躯体残疾,特别是慢性或痛苦的残疾,与既成自杀的关系更为密切。老年人的躯体疾病,尤其是严重,慢性与痛苦的疾病,与自杀明显相关,约占老年人自杀病例的20%.

饮酒可诱发自杀行为,因为酒会加重抑郁性情绪波动的强度,降低自我控制能力,大约30%自杀企图者在行动前曾饮酒,约一半酩酊大醉。由于酒中毒本身,特别是“以饮酒为乐的酒鬼”,在戒酒期常会产生深深的懊悔感,所以,酗酒者特别容易自杀,即使在清醒时也会如此。有一项研究中,10%的酗酒者自杀了。包括旨在预防自杀的措施在内的酗酒治疗计划可能会降低自杀发生率。

有时在精神分裂症病人中也会发生自杀。慢性精神分裂症病人容易发生抑郁情绪,从而导致自杀。其自杀方式往往很奇特,常是暴力性的。自杀企图并不常见,尽管它可能是精神病性紊乱的第一个显著症状,在疾病早期发生,这可能是患者意识到自己的思维与意志活动出现混乱的结果。

人格障碍者容易发生自杀企图,尤其是具有边缘性或反社会性人格障碍,情感不成熟的人,其忍受挫折的能力差,遇到应激会发生感情冲动,暴力和攻击的反应。有时可发现他们有过量饮酒或滥用药物的习惯,或犯罪行为的记录。在分居或离婚者中有不少人产生自杀企图,这可能因为他们较难形成持久成熟的人际关系,以致他们生活中社交机会减少,孤独与抑郁医学生学习网。对于这些人,即使解决了原来那些麻烦透了的关系,还要承担建立新的关系和新的生活方式的压力,这可能成为应激因素。

部分自杀企图中“俄罗斯轮盘赌”的性质占了重要地位,亦即死生由命。这种性格不稳定的人在玩命的危险活动如鲁莽驾车,危险运动中找到了刺激和兴奋。

自杀行为中常显露出对他人的攻击性——尤其是自杀的杀人者以及因暴力犯罪服苦役期间自杀的囚徒。只要考虑到他们承受的痛苦,其自杀显然是指向其他的重要人物。

器质性脑病的谵妄(例如药物,感染或心力衰竭引起的谵妄)或痴呆都可伴有情绪不稳定的表现。有时病人在短暂而深度的抑郁性心境波动时会发生严重的暴力自伤行为。此时意识常不太清楚,病人对当时情景可能只有模糊回忆。癫痫病人,尤其是额叶癫痫病人,会频繁发生短暂而深度的抑郁发作,加上他们手头又有药品,所以发生自杀行为的危险性高于常人。

自杀方式

选用何种方法自杀,由文化因素及工具的可获得与否决定。采用的方法反映了自杀意向的严重程度,因为有些方法(如从高处跳下)几无生还的可能,而有些(如服药)却有获救的希望。然而,也不可就此认为,采用未能致命的方式就是自杀意向不够严重的表现。自杀方式如很怪异,往往提示存在精神疾病。

服药是自杀企图者最常用的方式。巴比妥类已较少使用(<5%病例),但应用精神药物自杀者日益增多。使用水杨酸制剂自杀的病例已从>20%降低到10%左右,但采用扑热息痛(对乙酰氨基酚)自杀的个案在增多。扑热息痛是一种安全的止痛剂,但过量服用也是非常危险的。

约20%的企图自杀者合并使用两种或两种以上方式或药物,致命的危险性增加了,特别是在药物之间存在相互作用时更是如此。如患者并用多种药物,应测定患者可能接触的所有药物的血浓度。

暴力方式(如枪击或上吊)在自杀企图中并不常见。在既成自杀者中,以采用枪支自杀者最多见,男性占到74%,女性中的比例为31%.以枪支自杀的比例随获得枪支的难易程度以及手枪管理的严格与否变动。

自杀的预防

对任何自杀行动或自杀威胁,都应慎重对待。尽管有一些自杀企图或既成自杀即令对亲属或同事而言亦纯属意外,但大多数在事前作出过清楚的警示,一般是对亲友,医生或经过培训的在自杀预防急救中心为困境中的人提供24小时服务的志愿人员有所表示。志愿人员应努力搞清有自杀可能者的身份,与他保持联系,评估发生自杀的可能性并对紧迫的问题提供帮助;他们通常是要求其他人(家人,医生,警察)对自杀者紧急救助,并尽力指点自杀者与适当的机构保持联系以获得进一步帮助。尽管这些帮助潜在的自杀者的方法合情合理,但尚无可靠资料证明它们的确减少了自杀发生率。

医生们平均每年会在临床上遇到6名以上的有自杀可能的病人。一半以上自杀者在事前数月内找过医生,至少20%在过去一年中曾看过精神科。由于自杀常与抑郁有关,所以认识和治疗抑郁(参见第189节)是医生在自杀预防方面所能作出的最重要贡献。

对于每一个抑郁患者都必须仔细询问其有无自杀意念。有人认为这种询问,即使既婉转又同情,也会反过来促使病人产生自杀的想法,其实这种担忧是没有根据的。这种询问有助于医生对患者抑郁情绪的程度有比较清晰的了解,促进建设性的讨论,使患者了解医生已经知道他的悲观绝望情绪。抑郁等级量表(例如Beck抑郁清单)的使用有助于评定自杀的危险程度。

在治疗抑郁的早期,自杀的危险性反而增加了,因为此时病人的行动迟缓和犹豫不决已见改善,而抑郁心境灰暗感受仍然存在或者只有部分消除。治疗的早期成果可使患者能更有效地从事自我毁灭行为。所以,在应用精神药物时,必须十分仔细,剂量应该适当。失眠可以是抑郁症的症状之一,所以对抑郁状态下的失眠应用催眠药而不用抗抑郁药物,对治疗不仅无效而且相当危险。

威胁要立即自杀的患者(例如,有一患者来电话声称他正打算服用剂量足可致死的药物,或者声称自己将从高处跳下),其死的欲望是矛盾的而且往往是暂时的。医生或者患者求助的其他人员必须强化他生的欲望。威胁要自杀的人生死正在一念之间,应当让他看到解决问题的希望所在。紧急心理帮助包括与患者建立联系,坦率交流;提醒他的身份(亦即反复呼唤他的名字);帮助他认清造成危机的症结所在;对该问题提供建设性的帮助;鼓励他采取积极行动;提醒患者他的家人和朋友都关心他并且愿意帮助他。

如果患者在电话中告知他已经实施了自杀行动(例如服药或打开煤气开关)或正在这么做,则应当尽可能获知他的地址。不要中断与患者的电话联系,另一人应当立刻联络警察追踪电话,采取救援行动,直到警察赶到。

对于企图自杀者,适当的精神科和社会性照顾是减少再次自杀企图和既成自杀的最好方法。应当对患者进行精神科检查。

自杀企图的处理

不少自杀企图者是在昏迷状态下收住入急诊科病房。如能肯定病人已服用过量的致命药物,那么应当设法排出毒物以防止吸收和增加排泄;予以对症治疗以保证患者生存;如能识别所服的是何种药物,应投以拮抗剂。危及生命的自伤病例必须住院以治疗躯体损伤并作精神科检查。大多数病例在躯体损伤得到治疗以后,就能恢复到可以出院的程度,但是每个病例都应密切随访。

对所有企图自杀者都应尽快作精神科检查。在一次自杀企图之后,病人可否认一切问题。在重度抑郁导致的自杀行动之后常会出现短暂的心境好转,这种疏泄效应可以解释为何首次自杀企图之后很少会立即发生又一次自杀企图。然而,除非病人的问题得到解决,出现既成自杀的危险性仍然很高。病人需要安全,强有力的帮助,医生的同情,关怀以及对患者苦恼情绪的理解,便是良好的开端。

精神科检查可以确定导致患者自杀的一部分问题所在,有助于医生对症治疗。他包括建立良好的医患关系;了解自杀企图,其背景,发生自杀前的生活事件以及发生自杀时的环境;对当前困难与问题的评估;对个人和家庭关系的彻底了解,这些关系往往与自杀企图有关;对患者的精神状态作充分评估,应特别重视识别抑郁或其他精神疾病以及酒精或药物滥用,对此除了危机干预措施还应作特殊治疗;会见病人的配偶,近亲属或朋友;与家庭医生联络。

尽管非医疗专业人员在受过有关自杀行为处理的训练之后,也可顺利处理自杀病人,但是,首次检查诊治还是应当由精神科医生进行。

住院时间长短与治疗类型因人而异。有精神疾病,器质性脑病或癫痫,重度抑郁以及危机状况尚未查出的病人,应该收住在精神科病房里观察监护,直到问题得到解决或能够对付时为止。如果患者的家庭医生并不负责这个病例,也应该让他充分了解病情,并给予他以后长期随访的具体建议。

自杀的影响

任何自杀行动都会对相关人员产生显著的情感冲击。医生,家人和朋友对于未能阻止既成自杀而深感内疚,惭愧与懊悔,也可能对自杀者或他人愤慨不已。但是,他们必须认识到他们并不是无所不知,无所不能的超人,。收集,整理不可能最终阻止既成自杀。医生可以为自杀者的家人和朋友提供有价值的帮助,正确对待他们的内疚情绪与悲痛心情。

自杀企图产生的影响与既成自杀者类似,但家人和朋友还有机会对自杀者的“求救”及时应对来解决情绪问题。

自杀帮助

该词意指由医生或其他专业人员向意图结束生命者提供帮助。因为帮助病人自杀和医生对病人的一贯做法背道而驰,所以人们对此存在争议。练达有效,富于同情心的关爱常常可以缓解病人的痛苦,帮助病人在疾病晚期控制病症,保持做人的尊严。但是,这些方法有时并不能充分解除病人的痛苦,某些病人仍然要求尽早结束病痛的折磨,自主掌握生与死的支配权。

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