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多囊卵巢综合征的中医辨证论治
多囊卵巢（polycystic ovary，PCO）是现在临床上的常见妇科病症，主要表现为月经先期或月经后期，或经行淋漓不净，部分患者可没有明显临床表现而因不孕就诊检测B超时被发现。B超检测常可发现卵巢上分布12枚以上未成熟的卵泡。多囊卵巢综合征（polycystic ovarysyndrome，PCOS）则是除PCO外，还伴有闭经、不孕、妊娠后易流产、肥胖、多毛等体征为主要表现的一种内分泌失调的病症，该病患者卵巢不能孕育成熟的卵子，不能成功排卵。可以说，PCO是PCOS的轻型阶段，中医药及针灸在治疗PCO时常可取得满意的效果；而PCOS则是一种器质性病变，须认真辨证及长时间综合治疗方可取效。 典型病例 病例简介 患者女性，25岁，2011年7月5日初诊。主诉月经后期4年余，结婚2年余未孕。患者13岁月经初潮，周期为40 天左右，经期5天，经量少。4年前出现月经后期，周期为40天~3个月不等，末次月经为2011年4月12日。2年多前结婚，夫妻长期同居，未避孕，丈夫精液常规检查正常。患者形体肥胖，纳食可，二便正常，舌质淡红、苔薄白、脉滑。月经周期第3天测血性激素示，卵泡刺激素6 mIU/ml，黄体生成素18.05 mIU/ml，雌二醇135 pmol/L，催乳素339.2 mIU/L，孕酮2.3 nmol/L，雄激素1.06 nmol/L。 治疗及转归 治以健脾燥湿，化痰调经，四君子汤合苍附导痰丸加减。月经周期第5天，予以中药益肾化痰。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、陈皮、制香附、制半夏、白芍、炒麦芽。配合针灸治疗，取关元、中极、三阴交、子宫。月经来潮后在上方基础上加减，继续治疗半年后，月经正常。两年后，妊娠足月分娩一健康女婴。 PCOS的中医分型 中医学认为PCOS的发病机理是由于肾—天癸—冲任—胞宫之间的相互制约功能失调所致，证型多为复合证型，单一证型较少。该病涉及多个病变部位，以肾、肝、脾为主，其中肾虚是主要环节，正如《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”。临床常见的证型有以下几种。 脾肾气虚，水湿停聚 常见于病症较轻，尚无临床症状者，或见月经后期，易疲劳，舌淡胖有齿痕，苔白滑，脉滑细。常因疲劳过度，生活与环境改变，久病或流产之后，体质不够强壮，脾气不足， 不能将水谷转化为人体所需要的精微津液物质，反而输布于全身产生痰浊等病理产物。肾气不足，气不运湿，水湿停聚，湿阻气滞，而血运不畅，湿浊气血，瘀于宫中，使宫内失和，月经迟至，瘀久则经闭。 脾气健运则气血化源充盈，可源源不断地滋养肾精，肾精充盛则肾气旺盛，天癸充盈，通达于冲任，血海满溢，月经按时来潮，生殖功能正常。《圣济总录》曰：“妇人无子，由于冲任不足，肾气虚弱故也”。《傅青主女科》云：“妇人有身体肥胖，痰涎所甚而不能受孕者……乃脾土之内病……不知湿盛者多肥胖。肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，……夫脾本湿土，又因痰多，……日积月累，则胞胎竟变成汪洋之水窟矣，则胖之妇，内肉必满，遮蔽子宫，不能受精，此必然之势也。” 肾阳不足，湿聚痰凝 月经后期或闭经，四肢不温，畏寒，面色黧黑，痤疮，多有肥胖，下肢水肿，多毛，周身困重，舌淡白，脉细滑或沉滑。该证型最典型且最为常见，肾阳乃一身阳气之根本，肾阳虚则脾阳失于温煦。多因先天禀赋不足，或久服避孕药，抑制肾气，气化不足，肾不运水，久而伤阳气，肾阳不足以温宫。宫寒血瘀，导致经迟而闭，经闭而不孕；肾阳不足，湿阻痰凝而肥胖，湿阻血瘀而致畏寒肢冷，水肿多毛，周身困重等症。卵子乃肾所藏之精，肾阴是其物质基础，肾阳为其生长的动力，肾阴阳亏虚或失衡，使卵子失养、生长受限，最终导致排卵障碍。 肝气郁结，瘀血停滞 证见焦虑紧张，情绪低落，委屈善哭，乳胀或痛经，痤疮常发于颊侧，头痛，月经迟滞甚至闭经，不孕，舌淡红，苔薄白，脉弦或弦细。肝藏血，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，若气之有余，血之不足，情志不畅或易怒伤肝，导致肝气郁结，疏泄失常，气机紊乱，经络阻滞，水湿停蓄为痰浊；或肝气乘脾，脾失运化，导致湿聚为痰。 痰湿阻滞气机，气滞不行，则血行瘀阻；若肝气郁久化热或肝阴亏虚，肝火旺盛，煎熬津血，炼液成痰成瘀；或热灼脉络，迫血妄行，血不循经，积于体内成瘀，最终形成痰瘀交阻，阻滞冲任，冲任失调，导致月经不调、无排卵、不孕等。《万氏女科》云 ：“忧愁思虑、恼怒怨恨，气郁血滞而经不行”。精神紧张，工作压力大，生活不愉快，使肝经气血不畅。《临证指南医案》记载：“肝气厥逆，冲任皆病”。肝郁气滞，血瘀宫内，月经则迟至，甚至闭经；肝气不疏，则有较多情绪异常的症状。《丹溪心法》中又记载 ：“痰积久聚多……经络为之壅塞，皮肉为之麻木，甚至结成窠囊，牢不可破，其患因不一矣”。痰浊壅塞日久，气血运行失调，气滞血停，最终导致痰瘀互结，痰病致瘀，瘀病生痰，互为病因，痰瘀互结乃本病的终末病理环节。 常用方剂及药物 补肾、疏肝、健脾、活血化瘀、燥湿化痰是治疗PCOS的基本方法。肾虚是PCOS的根本病机，故本病治疗应首重补肾。① 肾阳不足，治宜温补肾阳，补益命火，即“益火之源，以消阴翳，常用方剂为二仙汤、金匮肾气丸、右归饮、暖宫孕子丸等。常用药物有淫羊藿、紫石英、肉桂等。② 若肾阴不足，治宜补肾益阴，滋养肾水，当“壮水之主，以制阳光”，常用方剂为六味地黄丸、左归丸等。常用药物有熟地黄、阿胶、山茱萸等。③ 若肝失条达，治宜疏肝解郁、调理气血，方选逍遥散、四逆散、柴胡疏肝丸；肝郁化火，治宜疏肝清热，方用丹桅逍遥散。常用药有柴胡、芍药、黄芩等。④ 治肝当遵“见肝之病，当先实脾”之古训，肝气受损之前固护脾胃，根据脾以升为健，喜燥恶湿，方选小建中汤、四君子汤。常用药物有白术、茯苓、陈皮、苍术、人参、大枣、黄芪等。此外，活血化瘀、燥湿化痰亦是治疗PCOS不可缺少的方法。 该病例患者脾虚运化失常，聚湿生痰，素体肥胖，多痰多湿；痰湿下注，壅滞冲任，有碍血海满溢，以致月经延后、量少、色淡，甚至月经停闭。痰湿内停，停滞于胸脘则胸闷、食欲不佳。湿困脾阳，则神疲倦怠，形体肥胖。痰湿伤及任带，则带下量多、色白。苔腻、脉滑均为痰湿内盛之象。四君子汤健脾益气，苍附导痰丸燥湿健脾，行气消痰。加用当归、川芎养血活血、通调经脉。标本同治，使脾运湿除痰消，经脉通畅，经血可行。 针灸治疗 有研究认为针灸可刺激人体各器官内在功能，以调节人体内分泌功能，使下丘脑—垂体—卵巢轴的功能趋于新的平衡从而恢复卵巢的正常功能。PCOS针灸治疗的取穴也需要根据中医的辨证论治来进行，其分型更为复杂，临床中按证候类型来进行治疗，其证候类型与药物治疗的临床分型大致相同。 主穴常取百会、神厥、中极、关元、气海、归来、子宫等。补肾温阳加阴谷、关元、中极、三阴交、子宫、足三里、复溜、照海、太溪等；健脾祛湿加血海、阴陵泉、三阴交、太白、脾俞、肾俞、膈俞、肝俞、三焦俞、次等；疏肝理气加外关、足临泣、合谷、太冲等。 (山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心 连方 郑玫)
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