多囊卵巢综合征的中医辨证论治

    |     2013年8月26日   |   医学动态   |     0 条评论   |    8545

多囊卵巢(polycystic ovary,PCO)是现在临床上的常见妇科病症,主要表现为月经先期或月经后期,或经行淋漓不净,部分患者可没有明显临床表现而因不孕就诊检测B超时被发现。B超检测常可发现卵巢上分布12枚以上未成熟的卵泡。多囊卵巢综合征(polycystic ovarysyndrome,PCOS)则是除PCO外,还伴有闭经、不孕、妊娠后易流产、肥胖、多毛等体征为主要表现的一种内分泌失调的病症,该病患者卵巢不能孕育成熟的卵子,不能成功排卵。可以说,PCO是PCOS的轻型阶段,中医药及针灸在治疗PCO时常可取得满意的效果;而PCOS则是一种器质性病变,须认真辨证及长时间综合治疗方可取效。

多囊卵巢综合征的中医辨证论治

典型病例

病例简介 患者女性,25岁,2011年7月5日初诊。主诉月经后期4年余,结婚2年余未孕。患者13岁月经初潮,周期为40 天左右,经期5天,经量少。4年前出现月经后期,周期为40天~3个月不等,末次月经为2011年4月12日。2年多前结婚,夫妻长期同居,未避孕,丈夫精液常规检查正常。患者形体肥胖,纳食可,二便正常,舌质淡红、苔薄白、脉滑。月经周期第3天测血性激素示,卵泡刺激素6 mIU/ml,黄体生成素18.05 mIU/ml,雌二醇135 pmol/L,催乳素339.2 mIU/L,孕酮2.3 nmol/L,雄激素1.06 nmol/L。

治疗及转归 治以健脾燥湿,化痰调经,四君子汤合苍附导痰丸加减。月经周期第5天,予以中药益肾化痰。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、陈皮、制香附、制半夏、白芍、炒麦芽。配合针灸治疗,取关元、中极、三阴交、子宫。月经来潮后在上方基础上加减,继续治疗半年后,月经正常。两年后,妊娠足月分娩一健康女婴。

PCOS的中医分型

中医学认为PCOS的发病机理是由于肾—天癸—冲任—胞宫之间的相互制约功能失调所致,证型多为复合证型,单一证型较少。该病涉及多个病变部位,以肾、肝、脾为主,其中肾虚是主要环节,正如《医学正传》云:“月经全借肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸”。临床常见的证型有以下几种。

脾肾气虚,水湿停聚

常见于病症较轻,尚无临床症状者,或见月经后期,易疲劳,舌淡胖有齿痕,苔白滑,脉滑细。常因疲劳过度,生活与环境改变,久病或流产之后,体质不够强壮,脾气不足, 不能将水谷转化为人体所需要的精微津液物质,反而输布于全身产生痰浊等病理产物。肾气不足,气不运湿,水湿停聚,湿阻气滞,而血运不畅,湿浊气血,瘀于宫中,使宫内失和,月经迟至,瘀久则经闭。

脾气健运则气血化源充盈,可源源不断地滋养肾精,肾精充盛则肾气旺盛,天癸充盈,通达于冲任,血海满溢,月经按时来潮,生殖功能正常。《圣济总录》曰:“妇人无子,由于冲任不足,肾气虚弱故也”。《傅青主女科》云:“妇人有身体肥胖,痰涎所甚而不能受孕者……乃脾土之内病……不知湿盛者多肥胖。肥胖者多气虚,气虚者多痰涎,……夫脾本湿土,又因痰多,……日积月累,则胞胎竟变成汪洋之水窟矣,则胖之妇,内肉必满,遮蔽子宫,不能受精,此必然之势也。”

肾阳不足,湿聚痰凝

月经后期或闭经,四肢不温,畏寒,面色黧黑,痤疮,多有肥胖,下肢水肿,多毛,周身困重,舌淡白,脉细滑或沉滑。该证型最典型且最为常见,肾阳乃一身阳气之根本,肾阳虚则脾阳失于温煦。多因先天禀赋不足,或久服避孕药,抑制肾气,气化不足,肾不运水,久而伤阳气,肾阳不足以温宫。宫寒血瘀,导致经迟而闭,经闭而不孕;肾阳不足,湿阻痰凝而肥胖,湿阻血瘀而致畏寒肢冷,水肿多毛,周身困重等症。卵子乃肾所藏之精,肾阴是其物质基础,肾阳为其生长的动力,肾阴阳亏虚或失衡,使卵子失养、生长受限,最终导致排卵障碍。

肝气郁结,瘀血停滞

证见焦虑紧张,情绪低落,委屈善哭,乳胀或痛经,痤疮常发于颊侧,头痛,月经迟滞甚至闭经,不孕,舌淡红,苔薄白,脉弦或弦细。肝藏血,主疏泄,性喜条达而恶抑郁,若气之有余,血之不足,情志不畅或易怒伤肝,导致肝气郁结,疏泄失常,气机紊乱,经络阻滞,水湿停蓄为痰浊;或肝气乘脾,脾失运化,导致湿聚为痰。

痰湿阻滞气机,气滞不行,则血行瘀阻;若肝气郁久化热或肝阴亏虚,肝火旺盛,煎熬津血,炼液成痰成瘀;或热灼脉络,迫血妄行,血不循经,积于体内成瘀,最终形成痰瘀交阻,阻滞冲任,冲任失调,导致月经不调、无排卵、不孕等。《万氏女科》云 :“忧愁思虑、恼怒怨恨,气郁血滞而经不行”。精神紧张,工作压力大,生活不愉快,使肝经气血不畅。《临证指南医案》记载:“肝气厥逆,冲任皆病”。肝郁气滞,血瘀宫内,月经则迟至,甚至闭经;肝气不疏,则有较多情绪异常的症状。《丹溪心法》中又记载 :“痰积久聚多……经络为之壅塞,皮肉为之麻木,甚至结成窠囊,牢不可破,其患因不一矣”。痰浊壅塞日久,气血运行失调,气滞血停,最终导致痰瘀互结,痰病致瘀,瘀病生痰,互为病因,痰瘀互结乃本病的终末病理环节。

常用方剂及药物

补肾、疏肝、健脾、活血化瘀、燥湿化痰是治疗PCOS的基本方法。肾虚是PCOS的根本病机,故本病治疗应首重补肾。① 肾阳不足,治宜温补肾阳,补益命火,即“益火之源,以消阴翳,常用方剂为二仙汤、金匮肾气丸、右归饮、暖宫孕子丸等。常用药物有淫羊藿、紫石英、肉桂等。② 若肾阴不足,治宜补肾益阴,滋养肾水,当“壮水之主,以制阳光”,常用方剂为六味地黄丸、左归丸等。常用药物有熟地黄、阿胶、山茱萸等。③ 若肝失条达,治宜疏肝解郁、调理气血,方选逍遥散、四逆散、柴胡疏肝丸;肝郁化火,治宜疏肝清热,方用丹桅逍遥散。常用药有柴胡、芍药、黄芩等。④ 治肝当遵“见肝之病,当先实脾”之古训,肝气受损之前固护脾胃,根据脾以升为健,喜燥恶湿,方选小建中汤、四君子汤。常用药物有白术、茯苓、陈皮、苍术、人参、大枣、黄芪等。此外,活血化瘀、燥湿化痰亦是治疗PCOS不可缺少的方法。

该病例患者脾虚运化失常,聚湿生痰,素体肥胖,多痰多湿;痰湿下注,壅滞冲任,有碍血海满溢,以致月经延后、量少、色淡,甚至月经停闭。痰湿内停,停滞于胸脘则胸闷、食欲不佳。湿困脾阳,则神疲倦怠,形体肥胖。痰湿伤及任带,则带下量多、色白。苔腻、脉滑均为痰湿内盛之象。四君子汤健脾益气,苍附导痰丸燥湿健脾,行气消痰。加用当归、川芎养血活血、通调经脉。标本同治,使脾运湿除痰消,经脉通畅,经血可行。

针灸治疗

有研究认为针灸可刺激人体各器官内在功能,以调节人体内分泌功能,使下丘脑—垂体—卵巢轴的功能趋于新的平衡从而恢复卵巢的正常功能。PCOS针灸治疗的取穴也需要根据中医的辨证论治来进行,其分型更为复杂,临床中按证候类型来进行治疗,其证候类型与药物治疗的临床分型大致相同。

主穴常取百会、神厥、中极、关元、气海、归来、子宫等。补肾温阳加阴谷、关元、中极、三阴交、子宫、足三里、复溜、照海、太溪等;健脾祛湿加血海、阴陵泉、三阴交、太白、脾俞、肾俞、膈俞、肝俞、三焦俞、次等;疏肝理气加外关、足临泣、合谷、太冲等。

(山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心 连方 郑玫)

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