专家谈高血压的立体化管理

    |     2013年9月4日   |   医学动态   |     0 条评论   |    3083

记者:您如何看待高血压管理的重要性?

霍勇教授:我国心脑血管疾病发病率持续上升,尤其卒中发病率远高于欧美国家,这是由多种心脑血管疾病危险因素控制不良导致的,而高血压是其中最重要的危险因素之一。高血压在中国的发病率高,危害也更大,高血压管理是心脑血管疾病防治的核心。

与其他心脑血管危险因素相比,高血压成为管理工作重中之重的原因在于:①易于诊断;②经济易行,方便患者进行自我管理和操作;③预后评价明确。因此,对高血压的管理可作为慢病防治的切入点,带动患者其他心脑血管疾病危险因素的改善,达到一举多得的目的。

记者:血压测量情况如何?动态血压监测(ABPM)及家庭自测血压(HBPM)的应用情况如何?

霍勇教授:目前,诊室血压仍然是高血压诊断和疗效评估的主要标准。而ABPM和HBPM都是诊室血压的重要补充,能够发现诊室血压之外的信息。对于白大衣性高血压、隐匿性高血压等患者来说,进行ABPM和HBPM尤为重要。

目前各国对ABPM的推荐不同,如英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南推荐将ABPM用于高血压诊断。在我国,虽然对ABPM的关注越来越多,但目前还尚未达到普及的程度。

作为诊室外血压的另一种形式,HBPM不仅在高血压的诊断方面日益重要,还可带动患者进行自我管理、提高患者治疗依从性,从而提高血压达标率。

记者:我国临床医生对于高血压患者靶器官保护重要性的认识如何?

霍勇教授:高血压是一种全身性、进展性疾病。从很大程度来讲,控制高血压患者的血压并不是最终目标,而是要保护靶器官,减少心脑血管疾病的发生,这是我国临床医生一直以来的共识。血压达标并达到长期平稳控制,通过中心动脉压、脉搏波传导速度(PWV)、颈总动脉内膜中层厚度(IMT)、蛋白尿等指标早期评估靶器官状态并进行早期干预,对于减少高血压患者心脑血管终点事件的发生非常重要。

记者:高血压多维度、立体化管理优势何在?

霍勇教授:我国对高血压开展多维度、立体化管理是非常有意义的工作。这将高血压的管理从对血压数值的关注转变为多方面的综合评估,强调对高血压患者进行有针对性的治疗。

高血压是卒中、冠心病的重要危险因素,对其进行有效防控可从根源上最大限度地预防心脑血管疾病的发生,进而推进中国慢病管理的整体进程。通过高血压立体化管理的有效实施,无疑会降低心脑血管疾病发病率。

记者:高血压立体化管理在我国实施的难度在哪?

霍勇教授:目前我国在高血压管理方面的工作还不够完善,达标率并不理想。高血压立体化管理需要患者本人通过自己操作家庭血压电子仪来进行HBMP等进行血压监测,这对患者教育提出了更高的要求,对于某些患者,可能需要专业人士或者家人的协助。因此,以规范的指南对HBMP进行的频率、时间、方法等进行推荐是非常有意义的。

另外,我们还要重视提高高血压知晓率,这是提高血压治疗率和控制率的基础。而要提高知晓率,就需要在社会层面加强这一理念的普及和贯彻。

记者:我国高血压的患病率及发展趋势如何?

王继光教授:2002年“第四次全国居民营养与健康调查”结果表明,在我国18岁以上成年人中,高血压患病率为18.8%。与1991年“第三次全国高血压抽样调查”结果(11.9%)相比,高血压患病率十年间的上升幅度高达58%。主要原因有两方面:①人口的老龄化。高血压在老年期更为常见,随着人口迅速老龄化,高血压患者数显著增加;②生活方式的改变。如饮食中钠盐摄入量大、吸烟、酗酒及体力活动减少等。这些原因决定了我国高血压患病率未来仍将呈迅速上升趋势,而且由其所导致的各种心血管并发症也会随之显著增加。

记者:我国高血压及心血管疾病管理现状如何?对高血压管理有哪些新的要求?具体应如何实施?

王继光教授:半个世纪以来,包括我国在内的许多国家高血压管理取得了巨大成就,引领心血管防治事业不断向前发展。然而,若要根本解决高血压这一问题,显然需要新的思路、思维与思想。一方面,高血压患者数量巨大,高血压管理需要全社会特别是患者的积极参与,才可能解决问题;另一方面,高血压管理的规范化与标准化也为全社会共同参与高血压管理创造了必要条件。因此,我们提出,高血压管理需要向“以患者为核心的多维度、立体化模式”转变。

高血压立体化管理首先是建立全面的血压评估与管理体系,以便更加准确诊断高血压、评估降压治疗的效果。血压评估体系由诊室血压测量与诊室外血压测量构成,后者则主要包括ABPM与HBPM。由于测量次数较少,再加上测量时的白大衣效应,诊室血压并非评估降压疗效的最佳手段。因此,所有接受降压治疗的高血压患者都应进行HBPM,密切观察降压疗效,选择真正有效、长效、强效的降压药物;血压正常者也需定期进行HBPM,以便在血压开始升高时即可诊断。随着血压测量技术、通讯技术与计算技术的进步,24 h ABPM也在血压管理中发挥日益重要的作用。通过24 h ABPM,我们可以对血压有更加全面的了解,可诊断白大衣性高血压与隐匿性高血压,也可以了解血压的昼夜节律。

全面的血压评估体系为实现高血压的分级管理创造了条件。在此基础上,还需对血压难以控制的患者、血压虽可控制但靶器官损害仍在继续的高血压患者进行分期管理。分期管理的主要依据是血管与靶器官损害情况,包括血管与靶器官的结构与功能改变。分期的主要目的是选择针对这些血管或靶器官损害的降压药物和治疗方案,在损害形成的早期控制甚至逆转病变进展;在损害形成的中、晚期保护与维持器官功能,提高生活质量,延长生存时间。当然,一旦发现继发性高血压的线索,或明显的病理生理学特征,还需要寻找导致血压升高的病因,治疗甚至治愈导致高血压的疾病,对高血压进行疾病分类或分型管理。

高血压是心血管疾病危险因素,也是多种疾病的共同临床表现。隐藏在高血压背后的疾病可能多种多样、千差万别,可能有完全不同的病理生理学机制。当然,很多时候祛除病因并不一定就能够控制高血压。因此,实现对高血压分类或分型管理,还需要进行大量科学研究工作。

记者:提出“高血压立体化管理”的意义何在?

王继光教授:高血压立体化管理的核心是把血压降下来,但其实质是把患者的心血管风险降下来,预防卒中、心肌梗死等严重的终末期疾病。这些终末期疾病不仅致残、致死率高,而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家均造成沉重负担。因此,预防高血压患者发生这类终末期事件,是高血压立体化管理的最终目标,也是其意义所在。只有这种多维度的立体化管理,才能真正解决高血压所导致的健康问题。

记者:临床实践中,要实现高血压的立体化管理,临床医生该怎么做?患者应如何参与?

王继光教授:对于疑似高血压患者,医生应指导患者进行规范的诊室外血压监测,从而更加准确可靠地诊断高血压。此外,还需了解患者各种合并疾病情况,确定合理的治疗方案。选择降压药物时,既要考虑药物降压的有效性,也要充分考虑特定化合物而非一类药物预防心脑血管并发症的临床试验证据。在目前指南推荐使用的五大类降压药物中,部分药物既可有效降压,又进行了随机对照的“硬终点”的临床试验研究,比如,血管紧张素受体拮抗剂(ARB)替米沙坦(美卡素)不仅降压效果强效和长效,而且进行了多项较大样本的临床试验,并因此获得了降低心血管风险的适应证,是更加契合高血压立体化管理的降压药物。

而真正的患者教育首先要从教育医生做起。医生要在测量血压和处方药物之外,向患者说明高血压立体化管理的重要性。患者教育也可通过更客观的手段实现。如果医生更多依靠患者的HBPM数据来进行诊断和治疗,必将提升患者参与血压管理的水平和积极性。

进行患者教育,医生责无旁贷。但单纯依靠医生可能还不够,还需大众媒体支持,这样才能使患者教育工作事半而功倍。

(佳奕 整理)

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