立足临床实践,探索戊肝防治策略

    |     2013年11月1日   |   医学动态   |     5 条评论   |    3145

我国属戊型肝炎高流行地区,且发病呈上升趋势,防控形势十分严峻。世界卫生组织(WHO)最新数据显示,全球每年大约有2000万人感染戊肝,300多万急性戊肝病例,5.7万例戊肝相关死亡。此外,与其他病毒性肝炎相比,临床对戊肝的重视程度也有待加强。在此背景下,中国医学论坛报《消化·肝病周刊》于2012年5月策划了“戊型肝炎病例专题”,采用病例讨论的形式,邀请感染科和肝病科专家进行系列专题报告。同时推出“戊肝病例征集参与有奖活动”,面向读者收集重点针对老年人、孕妇、慢性肝病患者、器官移植及免疫缺陷者、学生、部队官兵等戊肝高风险人群的戊肝病例诊治过程。活动得到了广大读者的积极参与,我们特别邀请了第三军医大学西南医院王宇明教授、北京地坛医院谢尧教授和解放军302医院姜天俊教授对收集到的病例进行评选。共有6个病例报告在此次活动中脱颖而出。

 

乙肝肝硬化合并戊肝致慢加急性肝衰竭1例

湖北医药学院附属太和医院感染科 柯昌征

现病史

患者,女性,42岁。因腹胀伴皮肤黄染、目黄、尿黄1周,加重3天,于2012年6月12日入院。

起病前有不洁饮食史(食用未清洗的杏子)。

既往史

2010年5月在我院感染科住院,乙肝表面抗原(HBsAg)(+),乙型肝炎e抗体(HBeAb)(+) ,乙型肝炎核心抗体(HBcAb)(+) , 乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV DNA) 3.51×106 copies/ml。腹部彩超提示肝硬化、少量腹水,诊断为乙肝肝硬化失代偿期。给予阿德福韦酯片进行抗病毒治疗,复查肝功能好转后出院。 2012年5月30日复查肝功能,丙氨酸氨基转移酶(ALT) 59 U/L, 天冬氨酸氨基转移酶(AST) 103 U/L, γ-谷氨酰氨基转移酶(GGT) 27 U/L , 血清白蛋白(ALB) 29.41 g/L, 球蛋白(GLO)30.2 g/L, 总胆红素(TBIL) 47.2 μmol/L, 直接胆红素(DBIL) 25.1 μmol/L,间接胆红素(IBIL) 22.1 μmol/L。

入院体检

一般情况 体温(T):36.5 ℃,脉搏(P):70 次/分,呼吸(R)17次/分,血压(BP):115/49 mmHg。平车推入病房,神志清楚、精神差、反应迟钝、计算力正常。慢性肝病面容,全身皮肤、巩膜明显黄染。腹膨隆,肝脾触诊不满意,移动性浊音(+),双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查 ALT 521 U/L,AST 196 U/L,GGT 28 U/L,总蛋白(TP) 55.4 g/L,ALB 27.1 g/L,GLO 28.3 g/L,TBIL 556.9 μmol/L,DBIL 203.3 μmol/L,IBIL 353.6 μmol/L,血糖(Glu) 4.06 mmol/L,尿素氮(BUN) 17.59 mmol/L,肌酐(Cr) 117.7 μmol/L,白细胞(WBC) 6.81×109/L,红细胞(RBC) 3.55×1012/L,血红蛋白(HGB) 118 g/L,血小板(PLT) 80 g/L,HBV DNA <1.0×102 copies/ml,血清甲胎蛋白(AFP) 14.50 ng/ml,HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+),戊型肝炎病毒抗体IgG(抗-HEV-IgG)(+),甲肝病毒(HAV)(-),丙肝病毒(HCV)抗体(-)。

凝血功能:血浆凝血酶原时间(PT) 23.5 s,活化部分凝血活酶时间(APTT) 39.6 s,血浆凝血酶时间(TT ) 21.8 s。

腹部彩超 提示肝硬化,门静脉高压,胆囊壁水肿,胆汁淤积,脾肿大,中等量腹水。

腹水检查 提示为渗出液,腹水培养3天无菌生长。

诊断

1. 乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期,乙肝、戊肝重叠感染;

2. 慢加急性肝衰竭。

治疗过程

行护肝(还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素、支链氨基酸)、退黄(茵栀黄、熊去氧胆酸胶囊)、抗肝纤维化(苦参碱)、利尿(呋塞米、螺内酯)、输注白蛋白及血浆等综合治疗。

6月15日 行血浆置换术,患者精神好转,仍诉腹胀、纳差、全身无力。

6月20日 出现尿量减少,双下肢重度凹陷性水肿。全身皮肤巩膜深度黄染,注射部位出现瘀斑,合并肝肾综合征、自发性腹膜炎等并发症。

6月21日 肝功能ALT 176 U/L,AST 519 U/L,GGT 15 U/L,ALB 19.5 g/L,GLO 15.6 g/L,TBIL 543.8 μmol/L,DBIL 298.5 μmol/L,IBIL 245.3 μmol/L, Glu 2.87 mmol/L, BUN 33.48 mmol/L, Cr 241.7 μmol/L,PT 28.8 s, 凝血酶原时间比值(PTR) 2.4, APTT 86.8 s。病情继续恶化。

6月24日 家属决定放弃治疗,自动出院。

结局

出院后2天患者死亡。

讨论

戊型肝炎为本地区急性病毒性肝炎的主要病种,容易造成肝内胆汁淤积性黄疸,可能与特发性免疫调节、细胞因子释放有关。临床病情重,并发症多见,老年、孕妇、慢性肝病患者合并戊肝,重型肝炎发生率高达16.7%,病死率达2.64%。

本例患者为乙肝肝硬化失代偿期,肝功能Child分级为C级,起病前有不洁饮食史,在合并戊肝病毒感染后,1周内黄疸迅速上升,出现腹胀、纳差、乏力、全身浮肿。血清总胆红素高达556.9 μmol/L, ALB 27.1 g/L,凝血酶原时间明显延长,出现腹水、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎等并发症,符合慢加急性肝衰竭的特征。该患者肝脏储备功能差,残存的正常肝细胞数量少,经戊型肝炎病毒感染的打击,迅速出现肝衰竭,导致死亡。

对于肝硬化失代偿期的患者,应加强健康教育,注意饮食卫生,减少经消化道传播的病毒感染机会。条件适宜时可进行甲肝、戊肝疫苗的预防接种,避免感染后加重肝损害,降低死亡风险。

■ 获奖病例选登(二)

围生期感染戊肝1例

江苏省涟水县中医院内科 张新华

现病史

患者,女性,22岁,因全身极度乏力,皮肤黄染、目黄1周收入院治疗。

既往史

患者于20天前足月妊娠40周在本院顺产一女婴,母女平安。一周前患者出现全身极度乏力,全身皮肤、巩膜重度黄染,尿黄如浓茶水,恶心呕吐,近两天未进食。

入院体检

一般情况 神清,精神极度萎靡,全身皮肤,巩膜重度黄染,无蜘蛛痣,无扑翼样震颤,两肺呼吸音低,无公式音,心率(HR)92次/分,律齐,无杂音。腹软,肝肋下3 cm,有叩痛,脾未及,无移动性浊音,两下肢无水肿,神经系统病理反射未引出。

实验室检查 TBIL 341 μmol/L,DBIL 226 μmol/L,ALT 980 IU/L,天冬氨酸氨基转换酶1120 IU/L,ALB 36 g/L,乙肝两对半(-),HCV抗体(-),戊型肝炎病毒抗体IgM(HEV-IgM)(+)。

超声检查 B超检查提示肝肿大,门静脉不扩张,脾正常。

凝血功能 PT 22 s,凝血酶原活动度28%。

诊断

急性重症肝炎(戊型)。

治疗过程

患者入院后,即告病危,予以白蛋白、血浆支持,还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵保肝降酶退黄,维持水电解质平衡及对症处理,入院3小时后患者出现昏迷。

结局

入院第3天死亡。

■ 小结

本次活动在广大读者的热情参与以及各位专家的大力支持下圆满结束。在此,《中国医学论坛报》向获奖读者表示祝贺。今后,我们将继续发挥平台作用,重视开展广大临床医生间的互动交流活动,积极推广宝贵的临床经验,最终落实于临床、受益于患者。

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