杂交手术,谈技术 更重策略

    |     2013年12月7日   |   医学动态   |     1 条评论   |    3312

2013年11月29-12月1日,2013北京大学冠状动脉介入治疗高级课程(PUCC)在北京新疆大厦举行。除延续打造精品学术会议的宗旨及以病例讨论为主要形式的会议模式外,大会还新增了冠脉病变杂交手术专场,聚焦学术热点话题,内容丰富。

左主干病变:贴近临床 “与时俱进”

大会执行主席、北京大学人民医院王伟民教授指出,目前无论是在国际上还是在国内,冠心病介入治疗技术已日趋成熟,对于左主干等复杂病变的经皮冠脉介入治疗(PCI),此时再谈能不能做、如何做似乎稍显“过时”。因此,王教授选择从“如何改善左主干PCI的治疗效果”这一角度谈起。谈技术 更重策略

王教授指出,左主干病变患者无论接受何种治疗,死亡率均较高,且易发生心源性休克而预后不良,使大家谈之色变。改善左主干PCI的治疗效果主要有以下几个方面。 ● 应用药物洗脱支架(DES),尤其是新一代DES。 ● 应用最佳药物治疗。冠脉介入治疗应是支架置入联合药物治疗的综合治疗方式,PCI术前应用大剂量他汀类药物,负荷量噻氯匹定及比伐卢定等抗栓药物的使用等,均有助于改善患者预后。 ● 应用血管内超声(IVUS)/心肌流量储备分数(FFR)评价临界左主干病变,指导临床治疗方案的选择。在所有冠脉节段中,左主干的造影变异性较大,如有条件,建议使用一种腔内影像学检查技术(IVUS、FFR)对左主干临界病变进行评估。 ● 在IVUS指导下进行左主干支架置入。对左主干病变置入支架要求非常精准,通过IVUS评估可判断对左主干末端分叉病变置入支架是否存在膨胀不全的情况,支架膨胀良好是保证患者预后较好的基础,可有效改善主要不良心脏事件(MACE)和靶病变血运重建(TLR)发生率。 ● 使用FFR避免不必要的支架置入,同时保证完全的缺血血运重建。对于临床常见的回旋支(LCX)受压的左主干病变,也可根据FFR检查来指导临床策略的选择。 ● 采用最佳的左主干病变支架置入技术,包括①应用IVUS与FFR指导;②适当使用(但不是过度使用)斑块切除;③适当使用(但不是过度使用)血流动力学支持;④对于远端分叉病变,选择采用单支架还是双支架技术[对边支开口(通常是LCX)正常、病变较轻或局限狭窄长度<5 mm,预扩张效果满意者考虑使用单支架;如存在边支开口有严重钙化、严重成角、病变长度>5 mm或扩张不满意,或其他LCX明显狭窄的病变需要治疗时则考虑双支架];⑤如决定采用双支架技术,具体应选取哪种技术主要取决于患者病变的特点。所有双支架置入术后均要行最终对吻球囊扩张,且常规进行造影随访。

钙化病变:“进退之间的艺术”

对钙化病变进行介入治疗被称为难啃的“硬骨头”,北京大学第三医院高炜教授针对“严重钙化病变的旋磨术应用”进行了讲解。高炜教授指出,钙化病变是临床常见的复杂病变类型,在糖尿病、高脂血症、慢性肾脏病患者中,冠脉钙化病变更高发、更严重。冠脉CT造影(CTA)、冠脉造影和IVUS有助于钙化病变的检出,IVUS是检测冠脉钙化非常敏感的方法,其诊断敏感性为90%,特异性为100%。 钙化病变影响介入治疗即刻成功率和患者远期预后,此类病变内膜撕裂并发症发生率高,单纯球囊扩张成功率低,血管顺应性差,支架置入困难,在未充分扩张的钙化病变段置入支架即刻和远期风险均高。 旋磨术是处理钙化病变(尤其是中重度钙化病变)最有效的手段,随着冠脉支架(尤其是DES)的广泛应用,旋磨术使用率呈下降趋势,近年略有增加,实际上,在DES时代仍然需要旋磨。术者应充分了解旋磨术的基本原理和特点,严格掌握适应证和禁忌证。在具有较丰富的介入治疗经验后再尝试旋磨术。

旋磨的操作要点包括:①在透视下操作;②体外测试和调整转速;③旋磨速度140000~160000 rpm;④旋磨头进退结合,须注意是“磨”不是“送”,最好往前磨的同时兼有回撤的动作,不能一味冒进,旋磨头不要停留在同一部位时间过长。 旋磨的器械、设备及操作技巧与球囊扩张或支架置入有较大差异,操作不当可能引发严重的并发症,临床须非常谨慎。介入治疗常见并发症在旋磨术中均可能发生,旋磨主要并发症包括无复流或慢血流(约2%~15%)、冠脉痉挛、冠脉穿孔、旋磨头无法移动或不能退出等。

杂交手术:心脏内、外科医生是“合伙人”

针对目前的学术热点,今年PUCC新开设了杂交手术专场讨论会,北京大学人民医院陈教授和刘健教授分别阐述了心脏外科和介入医生的观点,令与会者对这一治疗方式有了较为全面的了解。

刘健教授指出,目前已不再是纠结于是“搭桥好”还是“支架好”的时代了,我们有诸多客观评价这两种疗法的试验证据,来指导临床选择。而由心脏内、外科医生共同合作完成的杂交手术,能使患者获得最佳、最有效的治疗,成为今后一个重要发展方向。冠脉杂交技术(HCR)的提出始于1996年,其主要适应证包括:①前降支(LAD)近中段严重狭窄,病变解剖适于行微创外科内乳动脉(LIMA)-LAD血运重建;②存在非LAD血管的严重狭窄,病变解剖适于行内科PCI血运重建;③存在高龄、糖尿病、左室功能不全、外周动脉病变、慢性阻塞性肺疾病等高危合并症;④患者存在下肢静脉曲张等导致静脉桥血管不足的情况;⑤急性冠脉综合征,犯罪血管为非LAD血管,同时存在LAD严重狭窄,病变解剖适于行微创外科LIMA-LAD血运重建;⑥患者要求行微创手术。

针对该疗法几个核心问题,陈教授给予了精炼总结(表),他认为到目前为止HCR是对常规冠脉旁路移植术(CABG)的一种补充形式,早期效果好。

在对该技术的应用前景进行评价时,刘健教授指出,该技术仍处于起步阶段,技术改进、患者选择仍需心脏内、外科医生共同协力完成,而远期预后则需要大规模临床随机对照试验的结果予以证实。陈教授则笑称,将来是否会有“杂交手术医生(即兼备外科手术和介入治疗技能的医生)”出现,我们拭目以待。

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