心梗病因诊断的误区、雷区与盲区

    |     2013年11月29日   |   医学动态   |     0 条评论   |    2861

病例1 24岁女性,突发胸痛1 h。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高,心肌肌钙蛋白T(cTnT)0.8 μg/L,考虑急性下壁心肌梗死(心梗)可能。冠脉造影示右冠脉近中段扩张,远段可见夹层影;血管内超声示右冠脉全程内膜增生,后分叉前夹层形成延续至后侧支。追问病史发现其幼年有反复发热、上呼吸道感染史。考虑川崎病导致冠脉病变可能。

病例2 33岁男性,突发心悸、胸闷2 h。既往心电图可见预激波,入院血压86/42 mmHg,心电图示窄QRS波心动过速,心肌肌钙蛋白I (cTnI) 1.2 μg/L,考虑房室折返性心动过速。予电复律后转为窦性心律,V1~V3导联ST段弓背上抬,多导联T波倒置。次日复查cTnI 0.08 μg/L,ST段回落至基线水平,T波直立。患者接受射频治疗后症状未再发。

病例3 66岁男性,突发右上腹痛6 h,疼痛向后背部放射,既往有慢性肾功能不全、胆结石病史。心电图示胸导联广泛ST段抬高,cTnI 2.0 μg/L,B型脑钠肽(BNP)12600 pg/ml,血清淀粉酶203 U/L。考虑急性胰腺炎,不排除急性心梗。冠脉造影未见明显异常,排除冠心病、急性心梗。经治疗患者胰腺炎症状好转后,心电图、cTnI及BNP恢复正常。

理论回顾

欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2000年共同制定了“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识(简称共识),并于2007年、2012年进行更新。2007版共识首次从病因角度对急性心梗分型(表),2012版共识在此之上对心梗最重要标志物cTn升高的原因在病因上进行了系统归类。

如果说2007版共识提醒我们心梗可能的病因不仅是冠心病,那么2012版共识更提醒我们cTn升高不一定意味急性心梗,更不一定意味冠心病急性心梗。

心梗诊断别“误入歧途”

不妨结合上述病例对急性心梗病因诊断细细剖析,体会其诊断中可能遇到的误区、雷区与盲区。

冠状动脉除发生粥样硬化外,还可能发生夹层、炎症、栓塞和痉挛等。病例1中,24岁女性罕有冠脉粥样硬化,若坚持以该原因解释急性心梗病因显得牵强。该例的经管医生思路开阔、检查手段较先进,最终的病因诊断令人信服,值得借鉴。诊断要符合流行病学特点才经得起临床实践检验。相反,如果沿着冠脉粥样硬化的思路走到底,就会走进急性心梗诊断的误区。

冠心病是急性心梗最常见但非唯一病因。病例2是快速心律失常致严重心肌氧供失衡所引起的心肌细胞损伤,符合2007版心梗分型第2型。治疗该类心梗要更注重对原发病的处理,消除病因、改善心肌氧供,而不是抗血小板、稳定斑块和冠脉血运重建。病因诊断错误将会导致治疗决策失误,就踩进急性心梗诊断的雷区。

病例3是急性胰腺炎所致心梗,临床并不少见。2012版共识没有将其单独列为一个病因是个小小遗憾。笔者接触的多例胰腺炎引起的急性心梗,cTnI一般轻度升高,该例cTnI升高至正常值上限的20倍,除了与胰腺炎有关之外,患者冠脉基础狭窄、肾功能不全、贫血等多种因素对心肌损伤都起到推波助澜的作用。这种综合因素导致急性心梗在病因诊断上如何归类,目前还是一个盲区。

病因诊断对治疗措施起指导性作用,如果对急性心梗病因诊断概念不清可能导致误诊误治。新版共识提醒我们,除了冠脉粥样硬化外,还有很多病因可引起心梗或心肌损伤。在诊断前一定要辨证分析cTn升高的原因,寻找导致急性心梗或心肌损伤的真正病因,才能达到正确治疗的目的。

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