不明原因发热的诊断思维

    |     2013年7月18日   |   技能实践   |     3 条评论   |    4081

        对于不明原因发热(fever of unknown origin,FUO)患者,正确的思维方法对明确诊断和找到病因十分重要。本文对 FUO诊断思维进行论述,主要为横向思维(lateral thinking)和纵向思维(vertical thinking)方法,并介绍 FUO 诊断中的具体思维方法的应用和范例,这对 FUO 这类疑难病的诊断有一定指导意义。

       [关键词] 发热原因不明;诊断;横向思维;纵向思维

 

      目前不明原因发热(fever of unknown origin,FUO)的诊断主要是采用 Petersdorf 的标准,即同时满足发热病程≥3 周、体温多次≥38.3℃、经 1 周详细检查仍未明确诊断3 个条件才能诊断[1]。此概念的优点主要是剔除了病因较明确、诊断较容易的一些发热,专指临床上较常见且真正难诊断的患者[2]。对于 FUO 患者,正确的思维方法对明确诊断和找到病因十分重要[3-4]。有学者曾指出,People talk about technical errors in med-icine,but no one talks about thinking errors;哲学家柏拉图也曾说过,思维的危机决定了一个人一生的危机。据此,本文将对 FUO 的诊断思维方法进行阐述。

1 思维方式

       思维方式是人们大脑活动的内在程式,其对人们的言行起决定性作用,什么样的思维决定一个人采取什么样的行动。思维方式主要有横向思维(lateralthinking)和纵向思维(vertical thinking)等方法。

       横向思维是指思维有其横向、往宽处发展的特点,此种人思维面一般较为开阔,且善于举一反三。有一个形象的比喻,横向思维就像河流,遇宽广处,很自然的蔓延开来,但欠缺的是深度不够。横向思维依靠横向的、发散的思维理论依据,训练了人们的创造性、革新性。纵向思维遵循一条最明显的思维路线,即直上直下地思考。纵向思维者对局势采取最理智的态度,从假设“一前提”“一概念”开始,进而依靠逻辑认真解决,直至获得问题答案。横向思维者是对问题本身提出问题、重构问题,倾向于探求观察事物的所有不同方法,而不是接受最有希望的方法,并按照去做。而纵向思维采用线性思考或垂直思考,主要依靠逻辑思维的理论依据,训练了人们思维的严密性[5]。

2诊断思维模式

       在 FUO 的诊断过程中,常用的思维方法也是这两种:特征思维法(纵向思维)和概率思维法(横向思维),二者往往结合使用[6],这与日常生活中辨别方向的思维方式异曲同工。众所周知,北极星属于小熊星座,是北方天空的标志,是夜空能看到的亮度和位置较稳定的恒星,千百年来地球上的人们靠其星光来辨别方向和导航,北极星有着引领我们到达目标的意义,迷路的人们都会抬头寻找北极星。那么,如何寻找北极星呢?

       第一种方法,假如你是幸运的,抬头一望,恰好是北方,发现了北极星最近的“标志物”———北斗七星,通过斗口的两颗星连线,朝斗口方向延长约 5 倍远就是北极星。这是一种纵向思维的方法,发现北斗七星,引申过去,就找到北极星。在FUO 的诊断过程中,对于一些有明确诊断特征或潜在诊断价值线索(potential di-agnostic clues,PDCs)的患者(就像北斗七星),采用特征思维法(纵向思维)进行针对性的检查,迅速明确诊断(找到北极星)。

       第二种方法,假如你不够幸运,抬头一望,满天星斗,不辨东西。那首先分清东南西北,可参考树干年轮等定向法(树木的生长方向多指向南方),先找到北方,确定大体方向,搜寻北斗七星,这是横向思维的方法;继而回到纵向思维,直达北极星。在 FUO 的诊断过程中,对于无明确诊断特征或诊断线索的患者,采用概率思维法即横向思维,先确定诊断方向(先分清东南西北,即确定是感染性疾病、肿瘤性疾病,还是自身免疫性疾病),进行初步检查,找到诊断线索后(找北斗七星,即阳性检查结果),再安排针对性检查,迅速明确诊断(找到北极星,即具体疾病)。

3特征思维诊断法及应用范例

3.1  思维方法的确立

在 FUO 的临床诊断中,需要从事物个性来考虑,“一叶落知天下秋”。某些临床表现,可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键,即笔者曾提出的纵向思维诊断法,也称之为特征思维诊断法。其主要方法是抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中的某一有意义的特征点,直接切入病因正题,展开相关的检查计划和治疗方案。特征思维诊断法是临床诊断思维模型化原则的具体体现,这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上,对 FUO 的常见病因建立最合理的诊治思维模式,是知识和经验的浓缩形式,是长期学习和反复实践的结晶[7-8]。

3.2  思维应用范例

临床上有些 FUO 患者具有一些诊断特征或症候群,临床医师应学会善于抓住这些诊断特征或线索。举例如下。

3.2.1  睾丸肿痛:中年男性患者发热未明1 月余,偶然查体发现睾丸触痛,根据这一重要临床特征,追问疫区接触史,布鲁杆菌抗体阳性,诊断为布鲁菌病。思维启示:睾丸痛的 FUO 需除外布鲁菌病。

3.2.2  用氯丙嗪则热退:中年女性高热1 周余,应用解热镇痛药和地塞米松等退热无效,仅氯丙嗪能退热,考虑中枢神经系统病变,MRI 检查示垂体卒中。思维启示:一般退热药和糖皮质激素无效的发热,需除外中枢性发热,往往需氯丙嗪退热。

3.2.3  老年女性 FUO:老年女性发热半年余,多家大医院行多项检查均未明确病因,考虑自身免疫性疾病可能性大。建议查血管炎相关抗体,确诊为巨细胞性动脉炎。思维启示:老年人结缔组织病应首先考虑血管炎性病变。

3.2.4  淋巴结增大:某 FUO 患者出现颈部淋巴结增大,超声检查示颈部淋巴结之间相互融合,那么淋巴结融合就是本例临床最重要的特征。临床上造成淋巴结融合的疾病主要为淋巴瘤、结核和结节病,按此思路进行下一步的诊断检查。淋巴结增大原因:①感染性疾病:发热伴局部或全身性淋巴结增大且伴压痛为细菌或病毒感染的特点,结核性淋巴结增大呈中等硬度、压痛,但可有自发痛,淋巴结可成串排列或互相融合,亦可和皮肤粘连。②肿瘤性疾病:呈渐进性,持续性增大,往往无缩小倾向。恶性肿瘤引起的淋巴结增大临床上以转移癌最多见,特点为质硬,边缘及表面不规则。左锁骨上窝淋巴结转移(Virchow 淋巴结)多来源于胃等消化道恶性肿瘤,右锁骨上窝淋巴结多来源于食管及纵隔、肺等恶性肿瘤。恶性淋巴瘤及白血病所致淋巴结增大多为全身性,无痛,质韧,有橡皮样弹性感,表面光滑,不对称。恶性淋巴瘤的淋巴结增大可互相粘连成团块状,并可出现饮酒后淋巴结疼痛或骨痛(Alcohol-related pain),为其特征之一。③结缔组织病:以腋下多见,其次为颈部。增大淋巴结多无痛、质软,从米粒大小至数厘米不等,其特点为消长与疾病活动相关。另外,上呼吸道感染合并颈部淋巴结肿痛要考虑坏死性淋巴结炎,该病的病理改变与结核感染相近,鉴别诊断最好行抗酸染色。淋巴结病理检查的要点是
注意淋巴结取材的完整。

3.2.5  异型淋巴细胞增多:正常血液中偶可见到异型淋巴细胞,亦称 Downey 细胞或病毒细胞,已知此细胞属 T 淋巴细胞,正常时多≤0.01。病毒性肝炎、流行性出血热、输血后综合征(可能是巨细胞病毒感染)患者异型淋巴细胞可增多,≥0.05 时对病毒感染有诊断意义;而传染性单核细胞增多症患者可≥0. 10,甚至达0.20 ~0.30。异型淋巴细胞亦可见于疟疾、结核、布鲁菌病,以及对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物所致的变态反应。

3.2.6  皮疹:①环形红斑是在躯干及四肢扩散的环形皮肤损害,为诊断风湿热的标准之一。②游走性红斑是 Lyme 病的临床特点。③Epstein-Barr 病毒感染及巨细胞病毒感染引起的单核细胞增多症的皮疹一般较轻,但若给予青霉素或氨苄青霉素类抗生素治疗,则有50% ~90%患者可出现明显斑丘疹损害,这种情况并不意味着对青霉素类抗生素过敏,而对病因诊断有提示作用。④地方性斑疹伤寒早期的典型表现为四肢远侧端(包括手掌和足底部)出现压之不褪色的丘疹,在疾病后期丘疹向躯干蔓延,时间长久的丘疹可发展为皮下点状出血。⑤流行性斑疹伤寒的皮疹首先见于腋下,然后向肢体远侧端扩展,通常不侵犯手掌和足底部。⑥药物性皮疹不一定有瘙痒感。发热者服药后出现皮疹者,应疑及药物热及感染性疾病;若用药后出现发热和皮疹者,药物热可能性大。

3.2.7  其他诊断提示:①血小板减少合并肾损害或精神症状,外周血出现破碎红细胞的,要考虑血栓性血小板减少症。②久治不愈的肺炎需排除阻塞性肺炎(肺
部肿瘤);不明原因的低钠血症要考虑肿瘤(尤其是肺癌)所致异位内分泌综合征。③发病时月经前的发热很快消失应考虑生殖器结核。④短期发热合并肾损害要除外钩端螺旋体病;全身疾病合并有肾脏损害要除外结缔组织病。⑤类似脓毒症患者出现肺水肿,要考虑毛细血管渗漏综合征。⑥肿瘤患者发热的原因常为肿瘤病情恶化,如实体瘤广泛转移、淋巴瘤累及内脏等;或感染性疾病,感染病原体常为革兰阴性杆菌或真菌,且常伴有中性粒细胞减少。⑦不明原因多系统损害或难以解释的疾病需考虑中毒[9]。⑧容易忽略的隐匿病灶往往是发热的“根”,如肝脏、膈下、脊柱、盆腔、鼻旁窦和乳突的感染,眼底检查有助于发现粟粒性结核,肛门指诊有助于发现前列腺及盆腔脓肿,故应列为常规检查项目。⑨结核菌素试验的特异性反应对成年人结核病而言,阴性结果有除外结核的诊断意义,强阳性结果有肯定结核的意义。

4  概率思维诊断法

4.1  思维方法的确立

      许多 FUO 患者都不具备诊断特征,当遇到这些患者,临床医师往往不知从何处下手进行检查和治疗,这时应采用概率思维法,从宏观上找出诊断方向,安排进一步的诊断和治疗方案[10-11]。所谓概率法,是一种横向思维模式,即从临床一般资料中,根据不同疾病发病的概率,找出大的诊断方向,如感染、肿瘤和结缔组织病等,列出优先考虑、需鉴别诊断的几类疾病,再展开相应的检查计划[12]。

      例如,一个 FUO 5 年的年轻女性,应首先考虑结缔组织病。从发病概率角度分析:①随发热时间的延长,感染性疾病逐渐减少,肿瘤和结缔组织病增加;②时间越长,年龄越小,结缔组织病所占比例越大。又如,对于一个发热 2 月余的老年人,则应首先考虑结核等特异性感染疾病、血液系统肿瘤和血管炎性结缔组织性疾病。从发病概率角度分析:①随着发热时间的延长,感染性疾病逐渐减少,肿瘤和结缔组织病增加;②发热时间越长,年龄越大,肿瘤性疾病所占比例越大;③老年人结缔组织病中巨细胞动脉炎占首位;④老年人FUO 中,随着热程的延长,实体瘤的比例减少,血液系统肿瘤的概率增加。因此,采用概率思维法,确定上述三个诊断方向,安排相应检查。在检查过程中如发现有特征性的信息,如血液检查发现与风湿免疫性疾病有关的抗体增高,则转而采用特征思维法,由原来的横向思维转为纵向思维,围绕风湿性疾病尤其是血管炎性疾病进行检查和治疗[13]。

4.2 概率思维的主要规律

4.2.1  热程与病因的关系:临床上短程发热时间 <2 周,中程发热2 周 ~2 个月,长程发热≥2 个月。随发热时间延长,感染性疾病逐渐减少,肿瘤和结缔组织病增加。感染性疾病平均热程81.3 d,肿瘤132.5 d,结缔组织病484.9 d。发热 >3 个月者,感染性疾病占21%。时间越长,年龄越大,肿瘤性疾病所占比例越大;时间越长,年龄越小,结缔组织病所占比例越大[13-15]。

4.2.2  性别及年龄与病因的关系:青年女性的 FUO 多考虑泌尿系感染和结缔组织病。29 岁以下的青年,结缔组织病所占比例较高,70 岁以上者则少见。50 岁以上者恶性肿瘤所占比例明显较高。女性发病率多于男性的疾病主要有泌尿系感染、红斑狼疮、胆道感染、肺外结核;男性多于女性的疾病主要有恶性淋巴瘤、肝癌、肺结核、阿米巴肝脓肿。

4.2.3  解热镇痛药效果与病因的关系:对肿瘤性发热可有明显退热功能,并可降至正常以下;对结缔组织病可略退热,但不能降至正常;对感染性发热多无明显效果。反复高热的患者给予解热剂时也可引起突然寒战,这是体温显著抑制后肌肉发生代偿性收缩的结果,注意不要和高热混淆。

4.2.4  感染性疾病概率:根据我们及其他学者既往研究结果[2,16-17],如考虑感染性疾病,诊断概率依次为:①成年人:结核病(21.4%),伤寒等特殊感染(18.2%),局灶性脓肿(13.5%),脓毒症(11. 6%);上述 4 种疾病占感染性FUO 的64.7%,占所有FUO 的38.0%。②老年人:局灶性脓肿占所有感染性 FUO 的 66. 5%,占所有 FUO 的36.2%;结核占16.7%,脓血症占9.3%。

4.2.5  肿瘤性疾病概率:根据我们及其他学者既往研究结果[2,16-17],如考虑肿瘤性疾病,诊断概率依次为:①成年人:恶性组织细胞病(22.1%),恶性淋巴瘤(21.3%),急 性 白 血 病 (18.2%),原 发 性 肝 癌(15.7%),这4 种病占所有肿瘤的77.3%,占FUO 总数的13.9%。②老年人:实体瘤(25.9%),恶性淋巴瘤(25.4%),恶性组织细胞病(14.8%)。

4.2.6  结缔组织病概率:根据我们及其他学者既往研究结果[2,16-17],如考虑结缔组织病,诊断概率依次为:①成年人:系统性红斑狼疮(31.9%),风湿热(14.1%),类风湿关节炎(13.2%),成人 Still 病(11.7%),上述 4种疾病占所有结缔组织病发热的71.8%,占 FUO 总数的10.3%。②老年人:巨细胞动脉炎居首位,占所有结缔组织病的25.5%;结节性多动脉炎占17%,混合型结缔组织病占15%,其次为皮肌炎占11%。

4.2.7  其他导致 FUO 的疾病: 药物热(29.7%)和功能热(12.7%)占少见发热疾病总数的 42.4%,占 FUO总数的1.4%。但是,约有 10%的 FUO 患者不能明确诊断,其中35 岁以下患者中约 96%最终会退热,但老年人仅 68%最终退热[18]。

      法国哲学家和数学家帕斯卡曾说过,人只是自然界的一根脆弱的芦苇,但这是一根会思考的芦苇。总之,在FUO 这类疑难病的诊断中,应用哲学思维指导临床诊断,培养正确的临床思维,树立正确的思维方式,对明确诊断治疗十分重要。

 

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