不应因舒张压低而放弃治疗

    |     2013年12月8日   |   医学动态   |     3 条评论   |    3000

在老年人群中,高血压是最重要的心血管病危险因素,大多数心肌梗死、卒中和心力衰竭的老年患者均有高血压病史。此外,高血压也是糖尿病、心房颤动和慢性肾病的主要危险因素。老年高血压患者从降压治疗中获益不容置疑,但相当一部分患者的舒张压偏低,其临床意义如何,值得讨论。

反方

“讨论老年高血压患者舒张压偏低的问题,是为了合理降压治疗使患者最大程度获益,而并非因为患者的舒张压偏低而放弃对老年高血压的治疗(合并冠心病、糖尿病患者可能例外)。”

——陈鲁原教授

单纯收缩期高血压是老年高血压常见类型

老年高血压是高血压的一种特殊类型。老年人收缩压水平随年龄增长升高,而舒张压趋于降低。这是因为随着年龄增大,大动脉经历“衰老过程”,管壁上压力负荷的主要承担部分弹性纤维转为非弹性胶原,发生弥漫性纤维性硬化,引起大动脉管腔增大,管壁增厚。由于大动脉弹性减退,主动脉脉搏波传导速度增快,反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期,而主动脉收缩期接纳心室射血动能转化为舒张期释放的势能下降,从而导致舒张压下降。因此,单纯收缩期高血压是老年高血压最常见的类型。在60岁和70岁以上的美国高血压人群中,单纯收缩期高血压患者的比例分别为65%和90%。

最佳舒张压阈值与J型曲线假说

目前临床上探讨老年高血压患者最佳舒张压阈值的研究,大多采用柯氏音的第Ⅴ时相记录舒张压。然而,在70岁以上老年人群中,尤其存在主动脉关闭不全时,袖带放气至舒张压很低时声音才消失,甚至在袖带完全放气之后还能听到声音。

显然真实的舒张压水平并没有这样低,合理的做法是采用柯氏音的第Ⅳ时相来判断舒张压,这是探讨最佳舒张压阈值的前提。

老年高血压患者的最佳舒张压阈值是多少,应如何确定J型曲线拐点的血压水平呢?目前尚不清楚。老年高血压患者因舒张压偏低带来的不良影响,主要表现在以下两种情况。

一是在收缩压较高的情况下发生。例如,SHEP研究事后分析纳入了9431例年龄在65~102岁的老年高血压患者,随访10.6年结果提示,收缩压>160 mm Hg、舒张压<70 mm Hg一组患者病死率最高。若将过高的收缩压降低而不明显影响舒张压,就能够减少脉压差,不仅不带来不良影响,反而可改善患者预后。

二是在冠心病、糖尿病并存的患者中发现。例如,INVEST研究提示同时合并冠心病、糖尿病患者的舒张压水平若低于65~70 mmHg,会增加不良心脏事件危险;而以单纯收缩期高血压为入选对象的Syst-Eur 研究,除外了冠心病患者,未见到舒张压降到55 mmHg有害的证据。

因此,对于伴有缺血性心脏病的老年单纯收缩期高血压患者,在强调收缩压达标的同时应避免过度降低舒张压,否则将有数百万的患者接受这种有害的治疗方法。

可是,对于收缩压水平持续升高、舒张压又偏低的冠心病患者应该怎么办?降压治疗可能引起J型曲线现象,放弃降压治疗是否利大于弊呢?答案是不能肯定的,至少我们应持谨慎的态度。

J型曲线假说首先来自于一种常识,即血压阈值一定存在,以及一种遗留的观念,即视高血压为一种维持器官功能的代偿性机制。

对J型曲线的正确研究,需要对不同血压目标值进行随机比较,但目前仅在HOT研究中对此进行了尝试。目前证实,J型曲线的研究存在明显的局限性,就是将随机研究变成了观察性研究(主要通过事后分析和亚组分析),血压最低组患者其实在基线时危险就已经增加。

尽管如此,应该承认必须有一个维持足够灌注重要器官和生命本身的血压点。正如2013年版的欧洲高血压指南中所指出的,血压的J型曲线“具有病理生理学的基础理论,但需要在正确设计的使用中得到证实”。

降压治疗不能排斥低舒张压的老年高血压

卒中与J型曲线的关系并不明显,可能是因为脑循环自动调节的血流量容量较冠状动脉更大,受偏低的舒张压影响相对较小。我国老年人群卒中发生率远高于西方人群,显而易见,降压达标对老年高血压患者预防卒中尤为重要。另外须强调的是,在高血压患者群中,老年高血压患者是治疗达标率最低的一组人群。在我国,仅32.2%的老年高血压患者接受治疗,控制率仅为7.6%。不少医生十分担心降压药物对偏低的舒张压的影响。其实,各类降压药物的降压幅度与患者基线血压水平密切相关。作为单纯收缩期高血压患者,应用降压药物后收缩压下降幅度常较大,而舒张压降低较小。因此,不能因为患者的舒张压水平偏低而放弃对老年高血压的治疗。

老年单纯收缩期高血压的治疗目标是选择性降低过高的收缩压、不降低舒张压,从而缩小脉压差。我国2010年版高血压防治指南建议,老年高血压患者当舒张压<60 mmHg,如收缩压<150 mmHg时则暂时可不用药,先予观察;如收缩压在150~179 mmHg时,应慎用小剂量降压药;如收缩压≥180 mmHg时,则用小剂量降压药,密切观察患者病情。

总之,在最佳控制收缩压的同时,如何保持可接受的舒张压水平,需要进一步进行研究。此外,老年单纯收缩期高血压的治疗不应局限于降低血压,还要兼顾降低动脉僵硬度、改善大动脉弹性的措施,这不失为治疗低舒张压的收缩期高血压的一种尝试。

坦率地讲,在老年高血压患者降压治疗的启动时机、血压目标,以及是否所有患者均可从降压治疗中获益等问题上存在争议,今后的研究之路还很长。[8230301]

结语

两位教授针对如何看待老年高血压患者舒张压偏低的问题从不同角度进行了讨论,论述精辟。

医疗实践首先强调‘不损害患者’,这使我们在处理舒张压偏低的老年高血压患者时有诸多顾虑。我们知道过度降低舒张压可能有害,但并不清楚有害的‘拐点’在何处,很可能不同患者有不同的‘拐点’。我们也不清楚,降压治疗、舒张压过低和心血管事件增加之间存在因果关系,还是反向因果关系。

老年单纯收缩期高血压极为常见,绝大多数患者可从降压治疗中显著获益,舒张压偏低不应成为拒绝治疗的唯一理由。个人建议,对此类患者需要个体化处理。冠心病患者舒张压≥70 mmHg、其他患者舒张压≥60 mmHg时,可根据预定的收缩压靶目标从小剂量单一降压药物开始治疗。对于舒张压<60 mmHg的患者,两位教授都引用了我国高血压指南的建议。治疗中应密切观察患者病情和血压变化,酌情调整药物及剂量,争取在有效降低收缩压的同时不降低或极少降低舒张压。这样比较理想的效果在临床实践中并非少见。

——施仲伟教授

(广东省人民医院 广东省心血管病研究室 陈鲁原)

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