病例:脑梗死头痛,非特异?

    |     2013年12月22日   |   技能实践   |     1 条评论   |    4050

病例1 1例40岁男性患者,头痛数天后出现偏盲。CT显示左侧大脑后动脉供血区梗死灶,左侧半球水肿明显。使用甘露醇可使患者头痛减轻,半个月后头痛逐渐缓解。

病例2 1例27岁女性患者,分娩后数天出现头痛、右侧肢体麻木无力。磁共振成像(MRI)显示左侧大脑中动脉供血区梗死灶,颅内动脉多发节段性狭窄。1周后患者头痛症状缓解,肢体症状消失,复查MRI显示左侧大脑中动脉恢复正常。

理论回顾

头痛是一种常见的临床症状,可以原发或继发。在各种脑血管病中,头痛的出现频率差异很大。上世纪80年代卒中登记(Michael Reese)结果显示,脑梗死发生时,约20%的患者伴有头痛;在蛛网膜下腔出血患者中,有98%出现头痛;脑出血发生时,约80%患者伴有头痛。

因此,当患者出现急性偏瘫并伴有头痛时,医生首先想到的是脑出血,而不是脑梗死

脑梗死伴随头痛,相当于在缺损症状中出现了刺激症状,与脑出血、蛛网膜下腔出血的头痛机制有所不同,脑梗死的头痛有其特点。

中国台湾陈炳锟等在11523例首次缺血性卒中的患者登记中发现,头痛多见于年轻人、女性、小脑延髓及大脑后动脉供血区的梗死。

脑梗死发生时,尤其是大血管闭塞时,柔脑膜上侧支血管扩张,可导致头痛。因为这些血管受三叉神经支配,痛敏结构丰富。

脑梗死伴严重头痛,须考虑特殊病因,如动脉夹层、可逆性脑血管收缩综合征、静脉窦血栓形成、显性遗传性脑血管病伴皮层下梗死和白质脑病(CADASIL)、偏头痛等。

疑问解答

病例1中,患者在住院期间接受了MRI检查,结果显示左侧横窦乙状窦节段性纤细,窦内有血栓,其脑梗死的原因就容易解释了。左侧静脉窦血栓形成,导致左侧半球水肿,继而压迫左侧大脑后动脉,导致脑梗死。头痛是静脉回流障碍、脑水肿、颅内压增高的表现。

对于病例2,从整个过程来看,年轻女性产后出现脑血管痉挛且自发恢复,诊断是可逆性脑血管收缩综合征(又名Call-Fleming综合征),其头痛是大血管痉挛或侧支扩张的表现。

由此可见,脑梗死伴随的头痛不像脑出血头痛那样常见和非特异。脑梗死患者如伴有严重头痛,常有特殊原因,隐藏着特殊的病理生理机制。不能把头痛当作一个简单的非特异性伴随症状而忽视掉,要仔细查找原因,直至得到合理的解释。

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