1例非典型性DKA病例引发的思考

    |     2013年7月13日   |   技能实践   |     3 条评论   |    4173

糖尿病酮症酸中毒DKA)是一种常见的糖尿病急性并发症,若治疗不及时,会导致严重的后果,甚至造成患者死亡。在胰岛素发现之前,DKA的死亡率可达90%以上。随着糖尿病知识的普及和胰岛素的广泛应用,DKA的发病率及死亡率已显著下降。及早发现和诊断DKA对患者预后至关重要,全科医生应充分掌握识别DKA的知识。本期介绍一例表现不典型的青年DKA患者病例,希望通过对其学习,给广大全科医生提个醒,在遇到类似患者时能考虑到该病可能。

病例介绍

患者男性,22岁,因“咽痛4天,恶心、呕吐2天”至社区卫生服务中心就诊。

现病史 患者4天前无明显诱因出现咽痛,吞咽时疼痛加重,伴咽干,无鼻塞、流涕,无声音嘶哑,无咳嗽、咳痰,无发热,无多饮、多食、多尿,未服用药物治疗。2天前无明显诱因出现恶心、呕吐,为非喷射性,呕吐物为胃内容物,进食后立即呕吐,每次呕吐量约50 ml,伴心悸、气促、乏力,呕吐物中无咖啡色物质,无头痛、头晕,无胸痛、胸闷,无腹痛、腹泻。

患者于当日上午曾至该社区卫生服务中心就诊,检查血常规示22.67×109 /L,中性粒细胞为89%,C反应蛋白(CRP)为12 mg/L,诊断为“急性咽炎”,并给予头孢曲松钠静脉滴注抗感染治疗,但患者仍有咽痛、咽干,恶心、呕吐症状亦无减轻。为进一步诊治,再次前来就诊。

患者起病以来,精神、食欲差,大小便正常,睡眠欠佳。

既往史 患者既往有心房颤动病史,自诉已行手术治疗(具体不详);否认糖尿病、高血压病史,否认药物过敏史。

体格检查 体温36.6 ℃、脉搏120 次/分、呼吸23 次/分、血压170/80 mmHg,神志清楚,体型偏肥胖;皮肤、黏膜干燥,颜面潮红,双侧瞳孔等大、等圆,直径约为3 mm,对光反射灵敏;咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,右侧扁桃体上可见一脓点;双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音;心率120 次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹部平软,无压痛、反跳痛,双下肢无水肿。

辅助检查 心电图检查显示:窦性心律,心动过速,ST段改变。肾功能检查显示:尿素氮为4.5 mmol/L,肌酐为174 μmol/L,尿酸808.57 μmol/L。静脉随机血糖为28.87 mmol/L。电解质检查显示:血钾为5.64 mmol/L,血钠为136.59 mmol/L,血氯为96.47 mmol/L。尿常规显示:尿酮体(+++),隐血(+),蛋白质(++),葡萄糖(+++),镜检红细胞3 个/高倍镜,尿微量白蛋白>200 μg/L。

初步诊断 考虑其诊断如下。

急性咽炎,急性化脓性扁桃体炎。

呕吐原因待查。2型糖尿病?DKA?肾功能不全?

高血压病2级(高危)。

心律失常,窦性心动过速。

诊疗经过 给予吸氧、心电监护、大量补液、开通两组静脉通道等处理,并通过胰岛素纠正酮症。同时,向患者家属交代病情,紧急联系急救车将其转往上级医院进行进一步诊治。

因社区卫生服务中心检查条件有限,故无法对患者进行血气分析。后将其转至上级医院,经血气分析检查,明确其DKA诊断。

全科医生体会

这份病历主诉看似简单,经详细询问病史、认真查体、完善相关检查后,其诊断却出人意料。因患者表现不典型,若不认真思考,很容易忽略DKA的可能。所以这个病历为全科医生敲响警钟,提醒大家须认真对待医疗上的每个小细节。

医生是个高风险的职业,来不得一丝大意。有时候,一些小小的症状或不起眼的体征,一旦忽视,都可能引起严重后果。例如,有的老年人说牙痛,可能是急性心肌梗死;有的中年人说肩背痛,可能是急性胆绞痛发作;有时患者仅仅是说话不顺畅,但这可能是脑卒中的前兆。所以,全科医生应认真、详细地询问病史及查体,诊断思维要开阔,多想到不同系统疾病的可能,并通过检查一一排除。希望每位医生在繁忙工作时也仔细、认真、追根到底,切不能敷衍了事。

■ 点评

关于DKA, 全科医生不能不掌握的常识

北京同仁医院内分泌科 袁明霞

DKA是因胰岛素分泌不足和升糖激素不适当地升高引起糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱而产生的一组综合征,临床常以脱水、高血糖、高血酮、代谢性酸中毒和电解质紊乱为特点,多数同时合并感染。

DKA的发生多见于1型糖尿病,2型糖尿病患者在某些应激状态下亦可发生。常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。其中,呼吸道感染是引发DKA的最常见诱因。

常见表现

DKA常见的临床表现主要有原有糖尿病症状加重、消化系统症状、不同程度的神经系统损害及脱水表现。此外,尚有疾病诱因本身的表现,如感染、心脑血管病变的症状和体征等。

原有糖尿病症状加重和胃肠道症状 患者表现为多尿、极度口渴、明显乏力、体重减轻;食欲减退,恶心、呕吐,乃至不能进食、进水;少数患者,尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛,表现为全腹不固定疼痛,有时较剧烈,伴肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症,其原因未明,有认为可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关。

酸中毒所致深大呼吸和酮臭味 即库斯莫尔(Kussmaul)呼吸,表现为呼吸频率增快、呼吸深大,其由酸中毒所致,当血pH<7.2时易出现。部分重度DKA患者呼出气体可有类似烂苹果味的酮臭味。

脱水和(或)休克 重度DKA患者常有脱水症状和体征,呈进行性加重;当脱水量达体重的5%时,患者可有脱水征,如皮肤干燥、缺少弹性、眼球及两颊下陷、眼压低、舌干而红;若脱水量超过体重的15%,则可有循环衰竭表现,如心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等,严重者可危及生命。

意识障碍 意识障碍的临床表现个体差异较大,早期表现为精神不振、头晕、头痛、精神萎靡或烦躁不安,后出现嗜睡甚至昏睡、各种反射迟钝甚至消失,最终发展为昏迷。意识障碍的原因尚未阐明,但严重脱水、血浆渗透压增高、脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均可产生不良影响。

诱发疾病的表现 各种诱发疾病均有其自身表现,应注意识别,避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。

诊断依据

诊断要点 医生诊断DKA时,须特别注意以下几点:① 对于有糖尿病病史者,须留意其分型与诱因,例如发病急骤或突然中断胰岛素治疗的1型糖尿病患者、并发急性感染或处于严重应激状态的2型糖尿病患者等;② 观察是否有酮症酸中毒的症状及临床表现;③ 有的患者虽血糖中度升高,但血渗透压正常或不甚高;④ 注意尿酮体是否为阳性或强阳性,或血酮是否升高,这是DKA的重要诊断依据之一;⑤ 是否有酸中毒,因较重的DKA多伴代偿或失代偿性酸中毒,且还须排除其他原因引起的酸中毒。

危重指标 以下指标表明DKA患者的病情危重:① 临床表现为重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷;② 血pH值<7.1,CO2分压<10 mmol/L;③血糖>33.3 mmol/L伴血浆高渗状态;④ 电解质紊乱;⑤ 血肌酐和尿素氮水平持续增高。

注意事项 为迅速确定诊断、判断严重程度、寻找诱因,应重点询问病史和查体,特别注意患者的意识状态、呼吸频率及强度、呼出气体气味、脱水程度、心脏及肾脏的功能状态、有无感染等应激状态等,并同步进行相关实验室检查。对于该病例,全科医生还须特别留意患者的精神和神志状况,防止其病情进展出现意识障碍。

总之,DKA的诊断并不困难,关键在于医生要想到该病的可能,特别是对于本病例这种症状不典型的患者,更要提高警惕性。全科医生应特别留意某些发病急骤的1型糖尿病患者,切勿将其误诊为急性感染或急腹症。此外,还有部分2型糖尿病患者起病隐蔽,病后多年未被诊断,但也可能因各种诱因发作DKA。此时,不要因患者无糖尿病病史而完全排除DKA可能。对于无糖尿病病史者,全科医生也不能马虎,一定要检查血糖。

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