1临床资料
患儿，男，11岁，因"发热、咳嗽5d，腹痛半天"，外院治疗疗效欠佳，于2014年3月20日16：30急诊抱送入院。入院体查：T：39.4℃，p：122次/min，R：32次/min，BP：107/72mmHg，spo2：94%，神志清楚，精神差，表情痛苦，右侧腹股沟区可见长约3cm陈旧性手术疤痕。全身皮肤无皮疹，颈部扪及数枚绿豆大小淋巴结，颌下、腹股沟可扪及数枚蚕豆大小淋巴结，质硬、活动、无触痛；未见鼻扇，唇红，口腔黏膜光滑，咽充血，双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物；颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心界不大，心率122次/min，律齐，未闻及杂音；腹平坦，上腹稍紧张，压痛，反跳痛，肝脾未扪及，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/min；四肢肌力、肌张力正常，四肢温暖；生理反射存在，病理征未引出。入院后完善相关检查，血培养提示新型隐球菌，颈部淋巴结活检提示淋巴结隐球菌病，胸部CT提示支气管肺炎改变，肺炎支原体抗体：1：160+，EB病毒DNA：1.25E+5，，血常规：白细胞：20.66×109/L，中性粒细胞百分比87.1%，血小板502.0×109/L，血生化：谷丙转氨酶：145U/L，C反应蛋白：124.8㎎/L，脑脊液检查未见异常，头颅MRI未见异常。诊断：①全身隐球菌病；②肺炎支原体性肺炎，③EB病毒感染，④肝功能损害，⑤脓毒症，⑥急性胃炎，⑦继发性血小板增多症。
2治疗
2.1抗感染 氟康唑（60d），两性霉素B脂质体（35d），阿莫西林克拉维酸钾，阿奇霉素，头孢噻肟钠，喜炎平，炎琥宁。
2.2对症治疗 泮托拉唑、奥美拉唑抑制胃酸分泌，维生素B6止吐，还原性谷胱甘肽护肝，磷酸肌酸钠营养心肌，氨溴索化痰，补液维持电解质平衡，双嘧达莫抗凝，地塞米松减轻两性霉素B副作用，胎盘多肽增强免疫力，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片调节肠道菌群，沙丁胺醇解痉等。
3 护理体会
3.1预防感染 予床旁隔离，条件允许最好住单间，每天定时开窗通风，保持室内空气清新，室内温湿度适宜，注意病室卫生，病室空气消毒2次/d，患儿出汗较多，及时更换衣物，保持床单位清洁，进行口腔护理，预防口腔感染。予患儿清淡易消化、高维生素、高蛋白、高热量饮食，以提高患儿抵抗力、免疫力，提高耐受力减少感染机会[2]。
3.2密切观察病情变化 该菌可累及多个器官，且该患儿同时合并其他疾病，应注意观察患儿生命体征和临床表现，尤其注意患儿有无神经系统感染的症状，发现异常及时告知医生，以及时进行治疗。
3.3用药护理 根据医嘱用药，注意药物的疗效及副作用。用药前告知患儿及其家属药物的作用及注意事项。两性霉素B是治疗中枢神经系统隐球菌病的首选药物，开始用小量，0.1mg/kg·d，如无不良反应，渐增至1～1.5mg/kg·d，疗程1～3个月。静注时用5%葡萄糖液稀释，浓度不超过0.05～0.1mg/ml，缓慢静脉滴注，每剂不少于6h滴完，避光输注。浓度过高易引起静脉炎，滴速过快可发生抽搐，心律时常、血压骤降，甚至心跳停搏。多数患者于静脉注射时常见的药物反应有：①寒颤高热；②恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应；③静脉炎；④对肾脏及造血器官的损害，大剂量时可致肾小管坏死、钙化。长期用药可发生正红细胞正色素性贫血。其他副作用尚有胃肠道出血，视力模糊，个别婴儿可发生紫斑、抽搐、剥脱性皮炎及肝功能衰竭等。长期大量用药后可致失钾，引起低血钾症，重者可致心肌缺钾而停搏死亡。注射部位易发生血栓性静脉炎，最初输液部位宜先从四肢远端小静脉开始。用药期间，应每隔3～7d检查血、尿常规及肝、肾功能，血清肌酐>2.5mg/dl时用药应减量，尿素氮>40mg/d应停药，停药2～5w恢复正常[3]。氟康唑有消化道反应如恶心、呕吐等，其次为皮疹和头痛、头晕、失眠等。
3.4心理护理 患儿已经11岁，处于学龄期，对疾病有一些自我感知，且本病疗程较长，病情易反复，患儿和家属存在恐惧和焦虑心理。要多与之沟通，告知疾病的相关知识，使患儿及其家属配合治疗，树立战胜疾病的信心。适当安排一定的学习，以增强患儿的信心。使用激素会使患儿有形象上的改变，多与患儿沟通，减少患儿的自卑心理。
3.5出院指导 告知患儿及其家本病的相关知识、遵医嘱用药的重要性，切记不可自行停药，定期到医院复查，鼓励患儿平衡饮食的重要性，适当锻炼，以增强抵抗力。注意卫生保健，忌食腐烂变质的梨、桃等瓜果，防止鸽粪、鼠粪污染环境。
小儿全身隐球菌病特别是隐球菌性脑炎如不治疗几乎全部死亡，经适当的治疗后，其病死率降为25%，多系脑干受压致死.即使治疗成功，往往遗留视神经萎缩、脑积水、性格改变甚至痴呆[3～5]。该患儿经过精心治疗和护理后治愈出院，未留后遗症，取得患儿家属高度赞誉。医护人员应提高对本病的认识，早期诊断，及时治疗，给予优质护理，可以降低病死率，提高生活质量，改善预后.
评论