肺动脉高血压早期治疗

    |     2019年7月12日   |   内科学   |     0 条评论   |    1103

  肺动脉高压(PAH)历来证明诊断困难。在疾病早期,患者一般无症状。当症状(呼吸困难,运动耐量减低和疲劳)出现时,由于缺乏特异性,常被患者误认为是健康状况变差。并且,即使患者到医院就诊,其症状也常被误认为常见的呼吸系统疾病,如哮喘所致。更严重的症状,如胸痛和晕厥往往见于疾病晚期。因此,诊断和开始治疗一般延迟2年或更长。

  法国注册登记的近期分析显示,肺动脉高压在病程的晚期才得以诊断。WHO各个功能分级阶段的未治疗的肺动脉高压患者的预后很差,诊断后存活中位数时间不到3年。而在不同的WHO功能分级时,存活率不同,未治疗的Ⅰ级和Ⅱ级患者存活中位数时间58.6个月,功能Ⅲ级的患者存活中位数时间31.5个月。

  如果在疾病早期准确诊断和有效治疗可转化为远期预后的改善。但目前的临床试验尚未专门针对轻微症状患者的治疗,以明确证实在这一人群治疗的效果和安全性。

  SUPER-1试验评价磷酸酯酶-5抑制剂西地那非(批准的剂量20mg)用于WHO功能Ⅱ级(35%)。Ⅲ级(58%)和Ⅳ级(7%)的效果。而这些患者的基线特征非常类似。评价双重内皮素受体拮抗剂波生坦(bosentan)疗效的两个试验——351号研究和BREATHE-1入选的患者(WHOⅢ和IV级)。平均基线6min步行时间SUPER-1为347±90m,351号研究和BREATHE-1分别为360±86m330±74m.

  与SUPER-1一样,STRIDE-1和STRIDE-2研究(评价单一内皮素受体拮抗剂Sitaxentan)也入选了WHO功能Ⅱ-Ⅲ级的患者。虽然这两个研究中的患者的1/3为WHO功能Ⅱ级,总的平均基线6min步行时间也类似于SUPER-1和351号研究/BREATHE-1.

  前瞻性随机安慰剂对照多中心试验EARLY研究专一针对WHO功能Ⅱ级患者,评价波生坦对疾病早期治疗的临床意义,其入选患者基线平均6min步行距离为440m,较前述研究长了l00m.

  EARLY试验的主要终点为肺血管阻力(PVR)和运动能力(6min步行距离)。疾病进展的评估指标为距临床恶化的时间。波生坦治疗6个月后,PVR显著降低(P<0.0001),距离恶化时间显著延长,与安慰剂相比,临床恶化事件减少77%(P=0.0114)。6min步行距离有改善的趋势(P=0.076),这可能反应入选的患者具有相对良好保存的运动能力,更难以见到明显改善的结果。波生坦安全性和耐受性情况与先前完成的安慰剂对照实验所观察到的情况一致。

  EARLY研究强调早期诊断和治疗的重要性,它首次显示,即使在症状轻微的患者,治疗明显延迟疾病恶化。3项前瞻随机安慰剂对照试验(351号研究,BREATHE-1和EARLY研究)医学教.育网搜集整理一致表明,波生坦明显延长疾病恶化时间。

  此外,波生坦治疗明显改善WHO功能分级,提高生活质量和降低NT-proBNP水平。对同时接受西地那非的患者的亚组分析显示与总结果一致的明显改善。

  EARLY研究还显示,即使在疾病早期,仍有病情无情进展的严酷现实。应启动对肺动脉高压高危人群的筛查,提高对该疾病的知晓率。

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