腔隙性脑梗死的防治

    |     2016年7月23日   |   技能实践   |     28 条评论   |    4744

  根据中国国家卒中登记(CNSR)数据,我国急性缺血性卒中患者中,腔梗患者占到16.8%。按照我国每年新发卒中人数200万计算,每年约33万新发腔梗患者,值得临床上给予特别关注。 
  腔隙性脑梗死简称腔梗,既是部位和大小的形态学诊断名词,又是脑梗死的病因学诊断名称。从形态学上定义,这些病理上发现的脑腔隙性脑梗死的防治腔隙灶是穿支动脉闭塞急性坏死所致,归为缺血性卒中的一个亚型;从病因学角度定义,是作为脑梗死病因学诊断中的“小动脉闭塞亚型”而出现,即排除心源性、大动脉粥样硬化性以及其他病因后,由小动脉病变所致的卒中。按照有无症状,腔梗分为有临床表现和无症状性两类。 
  引起腔梗的常见基础疾病 
  ⒈年龄:年龄和腔梗密切相关。45岁以后年龄每增加10岁,腔梗的危险性增加约1倍。60岁以上人群中腔梗多见。 
  ⒉高血压:高血压是本病的直接原因,大约有90%的腔梗患者伴发高血压。在高血压作用下,脑微小动脉某些节段发生脂质透明变性、纤维蛋白样坏死及微细粥样硬化,其中最重要的是脂质透明样变引起腔梗。 
  ⒊糖尿病:糖尿病可引起脂质代谢障碍,产生广泛的血管变性,从而加速、促进小动脉粥样硬化,特别是脑深部小动脉的粥样硬化。糖尿病引起的毛细血管病变及血液高凝状态是腔梗的独立危险因素。 
  ⒋高脂血症:高脂血症特别是高低密度脂蛋白血症,可以引起动脉粥样硬化,尤其是微小动脉的硬化改变。另外,高血脂可以使血液黏稠度增加、血流缓慢、血小板功能及体内抗凝血作用异常而诱发腔梗。 
  ⒌脑微小栓塞:小栓子脱落造成的脑微小栓塞也可出现类似于腔梗的临床表现。心房纤颤等心律失常是造成心源性栓塞的主要原因,颈动脉的不稳定斑块是造成颈动脉来源栓子的主要原因。但是这一类小梗死以位于大脑皮层者较多,与位于大脑深部的腔梗有所区别。 
  ⒍不良生活习惯:高盐高脂饮食、吸烟、酗酒、久坐、生活不规律等,也是腔梗的危险因素。 
  如何早期发现腔梗 
  由于腔梗面积较小,部分患者可无不适症状,仅在影像检查时发现异常。因此,在临床上较难早期发现。如何尽早发现自己是否患有腔梗呢? 
  首先,腔梗患者多伴有高血压、糖尿病、高血脂等代谢异常,该类患者常常对上述疾病的管控较差。临床上年龄超过50岁的类似患者,可以行头颅CT或MRI检查来识别是否具有腔梗,特别是MRI检查,有着比较高的分辨率,能够早期发现腔梗。 
  其次,建议患者每年进行常规体检,对自己的血压、血脂等指标进行监控,并且检查经颅多普勒(TCD)及颈动脉彩超,如果发现颈部有动脉内膜增厚或斑块形成,应该进一步检查头颅,以早期发现是否有腔梗。 
  再次,如果临床上出现腔梗的症状,如一侧面部或上、下肢突然有麻木感或烧灼感,软弱乏力,嘴歪,流口水;突然出现说话困难或听不懂别人的话;突然感到眩晕,摇晃不定,尤其是眩晕常伴有肢体症状,比如抬腿费力,走路如同踩在棉花上;短暂的意识不清或嗜睡等,这些都可能是腔梗的症状,需要重视。 
  腔梗急性期的治疗 
  在治疗原则上,腔梗基本上等同于脑血栓形成,急性期以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。但由于腔梗的特殊性,在治疗上也有它的特点。 
  ⒈溶栓治疗:对于腔梗来说,急性期一般不需要溶栓治疗,主要是由于腔梗的临床症状较轻,溶栓治疗所获得的收益有限,但是其出血性风险比较高。 
  ⒉抗凝治疗:常用的药物有肝素、低分子肝素。但腔梗一般不需要抗凝治疗,抗凝治疗方案主要用于心源性栓塞的脑梗死患者。 
  ⒊降纤治疗:作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成,达到治疗脑梗死的目的。常在发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。 
  ⒋血液稀释疗法:是目前比较常用的脑梗死治疗方法,目的是降低血液黏稠度、改善微循环和补充血容量不足。 
  ⒌活血治疗:临床上常用川芎、银杏等制剂。 
  腔梗复发的预防 
  如果腔梗的病因没有得到有效控制,大部分腔梗是会逐渐进展的。如果脑内逐渐出现广泛多灶性腔梗,在叠加效应的作用下,病情继续加重,最终可能会发展为智力衰退甚至痴呆。 
  ⒈有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化,可减少腔梗复发的可能性。虽然降压治疗并不能逆转高血压已造成的血管病变,但使血压逐渐降到正常水平,对本病的预防有重要意义。合理控制血糖、血脂等危险因素,对防止腔梗复发也很重要。 
  ⒉使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物来预防腔梗的再发,是比较合理的治疗方案。 
  ⒊钙离子拮抗药如尼莫地平、氟桂利嗪等可以减少血管痉挛,改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率。 
  ⒋活血化瘀类中药如银杏制剂,对腔梗患者的神经功能恢复可能有所裨益。 
  防患脑梗于未然 
  由于腔隙性脑梗死是深穿支小动脉闭塞所致的缺血性脑血管疾病,这些血管大多属终末支,一旦梗死形成,侧支循环极难建立,所以临床上虽然患者症状较轻,但不易恢复,应重在预防。 
  ⒈控制腔梗的危险因素:40岁以上的中老年人要定期测量血压,及早发现高血压并合理治疗。要采用低盐饮食,每日食盐3克以内。如果血压控制不佳,如长时间的高血压未作适当的降压治疗;或虽然按时服药,血压仍长期在较高的水平;或间断降压治疗,血压时常突然增高;不注意气候情绪变化及身体过度疲劳等诱发因素的影响;过分降压往往使夜间血压过低;等,都容易引起腔梗。另外,对于糖尿病及高脂血症也需要积极防控。 
  ⒉定期做血液流变学及血流动力学检查:血液黏度的动态改变,高血糖及高脂血症等都容易引起高黏滞血症。因此应限制精制糖和含糖类的甜食,如点心和糖果的摄入。饮用含糖饮料后,体内的糖会转化成脂肪,并在体内蓄积,会增加体重、血糖、血脂及血液黏滞度,所以也要控制饮料的应用。定期查颈动脉彩超及TCD,了解颅脑血流动力学也有很重要意义。 
  ⒊积极改变不良生活习惯:烟毒可损害血管内膜,并能引起小血管收缩,管腔变窄,因而容易形成血栓;大量饮用烈性酒对血管有害无益。调整饮食结构,提倡适量的钠盐摄入和足够的含钾食物,多吃新鲜蔬菜和水果。忌高脂肪、高热量食物,如肥肉、动物内脏、鱼卵等;少食花生等含油脂多、胆固醇高的食物;忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、动物内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油;不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调。 
  ⒋增加体育活动,保持心情舒畅:应进行适当适量的体育锻炼,不宜做剧烈运动。可进行散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动,根据个人的身体情况选择,但应以不过度疲劳为度。适当的体育锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积,提高胰岛素敏感性。

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