第二阶段住院医师消化内镜培训方法初探

    |     2014年8月26日   |   医学动态   |     2 条评论   |    3233

近年来,消化内镜的发展突飞猛进,从最初的普通胃肠镜,到现在的胶囊内镜、小肠镜、超声内镜、放大内镜、共聚焦内镜;由最初的单纯诊断性胃肠镜,到现在的息肉切除、早癌的黏膜切除、黏膜剥离、ERCP、NOTES等复杂的内镜下微创治疗,使消化科医师的工作范围由药物治疗向药物治疗加微创手术方向发展。因此,消化内科住院医师的培养,除了常规的病房、急诊、门诊的轮转之外,内镜操作的培训成为不可或缺的一部分。青年医师完成第一阶段住院医师培训后回到本科室,进一步进行第二阶段培训,在消化内科病房工作12年后,进一步进行内镜操作的培训。我科在培训的规范化、制度化方面进行了初步探讨,主要是诊断性胃肠镜,治疗内镜及更高难度的内镜技术一般在住院医师晋升主治医师后,根据个人不同的发展方向,重点而有选择地学习。

1首先培养爱伤观念和医患沟通能力

于中麟教授说过,我们不是单纯培养医生去操作消化内镜,而是培养能操作内镜的消化科医生。消化内镜的操作虽然是微创,但仍然是有风险的,风险意识应当贯穿于内镜医生的整个职业生涯。住院医师首先要充分了解掌握内镜的适应症和禁忌症,术中和术后可能出现的并发症,对适应证把握得当,能将操作风险降到最低。在术前与家属及患者耐心而充分地沟通,使家属充分了解操作的必要性和可能的并发症,有预见性的医患沟通使家属心理上能够接受可能的不良反应;使患者减轻心理压力和紧张情绪,取得他们的信任,更好地配合操作过程,从而减少医患纠纷的发生。尤其是对于那些格外紧张的患者,不能不耐烦,而要站在换位思考的角度,给予安抚和解释,确实难以配合的患者,病情允许的情况下,宁可择期再做。

2学习内镜图谱和多媒体,初步认识镜下正常表现和常见病的诊断

住院医师要提前1—2月学习研读内镜图谱,现在出版的消化内镜图谱图文并茂,甚至有病理图片与之对照,内镜图片亦是相对清晰、典型的,读后可以具有很好的感性认识,对图谱中描述的消化道正常标志性解剖结构铭记在心,并对内镜下胃肠道粘膜的特点以及典型的病变特征具有初步记忆,以便在内镜下可以有更深一步认识。此外还有出版的内镜操作光盘甚至网络微博(例如好医生医学点播课堂)均可观察学习,在此期问可与带教老师请教观摩图谱与实际患者内镜的正常和异常表现,加深认识。

3学习熟悉内镜结构、基本原理、消毒保养方法

住院医师进入内镜室之初,要首先在带教老师的讲解下,熟悉内镜(先是普通胃镜)及其主机的结构、各种旋钮的位置、功能和操作方法,各种配件的用途及使用、保养方法,并跟随内镜洗消室的护士学习内镜的清洗消毒2周,掌握插拔、清洗消毒、测漏、保养等相关知识。在此期间,住院医师可以在内镜室日常诊治工作完成之后,在一自制的塑料瓶(500mL的生理盐水空瓶,在其四壁贴有黑、红、绿等不同颜色的贴纸,固定瓶子不要转动)中练习操作内镜,初步感觉手动大小旋钮,内镜头端的运动方向,以及视野的变化方向。

4现场观摩上机操作,充当助手,认识病变

4.1必须养成术前了解病史的习惯

在开始接触内镜之初,就必须养成深入了解患者的病史、体格检查阳性体征、化验检查及超声、CT和磁共振等其他影像资料的习惯,一方面排除心脑血管疾患,保证操作安全;另一方面对内镜下可能的阳性发现有一个初步的估计,对要观察的重点做到心中有数,防止漏诊误诊。例如一位消化道出血的患者,如果有肝病史,腹部超声提示门静脉增宽,做胃镜前就要考虑到食管胃静脉曲张的可能,可在开放静脉通路的情况下操作,保证周围循环稳定,进食管时要及时注气、视野清晰,避免操作诱发再出血,同时术前备好黏膜注射针、套扎器等,万一有镜下出血可及时治疗,而不致临时手忙脚乱。

4.2充当助手,认识病变

住院医师协助老师完成患者的术前准备,帮患者摆放正确的体位,并与患者沟通,耐心告知患者术中注意事项,消除患者的紧张情绪。然后跟随观察带教老师操作,并协助取活检、冲洗胃肠腔等,当好助手。带教老师边操作边讲解所观察的部位,黏膜的正常或异常表现,操作完成后在老师指导下书写内镜报告,学习规范报告的写法。住院医师根据实际观察的感受,还要再去复习内镜图谱中的系统讲解,与带教老师沟通讨论,加深印象。

4.3学习操作手法,注重细节

初学者多关注内镜监视屏影像而忽略内镜操作动作,带教老师在讲解镜下表现的同时,还要有意识地分解操作步骤,对操作动作和随之产生的视野变化做固定动作讲解。尤其是一些细节动作,例如正确握持内镜、提高稳定性,关系到下一步十二指肠镜的培训;胃镜到达胃腔后首先要吸净粘液池,一方面可以更清楚地暴露相应部位,减少疾病的遗漏;还可以减少患者因呕吐引起误吸的可能;适当充气,尤其是观察胃体时,必须充分暴露皱襞之间的黏膜,避免漏诊;撤镜时不忘把气体抽出,减轻患者腹胀不适,等等。同时要随时注意观察患者的反应、生命体征监测数据,保证操作的安全性。

5模拟机上操作

在初步学习了操作手法的同时,可以在内镜模拟机上进行练习,现在奥林巴斯和其他厂家均有生产。模拟机由人体模型、计算机模拟系统及特制的内镜和附件组成,胃肠镜及超声内镜、ERCP均可练习。操作者进镜时能感受到真实的阻力,并与显示器的图像相对应,还可显示内镜目前的立体位置;模拟机可显示痛苦指标,模拟人类反应,发出类似患者恶心或疼痛的声音,使初学者更有真实感;还能自动记录并发症,进行数量、质量评价,显示初学者技术进步的程度。内镜模拟可随意重复,受训者可更早的接触内镜操作过程,改善内镜学习曲线,缩短教学时间,减少患者痛苦及降低并发症发生率。已有研究显示内镜模拟训练组在培训后总操作时间、通过幽门成功率等方面均优于非内镜模拟训练组。

6硅胶胃结肠模型上操作

硅胶的仿真胃结肠模型,与模拟机不同,操作使用的是临床用的胃肠镜,手感更真实。尤其是奥林巴斯公司生产的结肠模型,能通过制作不同的结肠走行而设计不同的操作难度,由易到难共分为五级,初学者可依次练习,并可直接观察到肠镜的位置和成袢情况,有助于体会手法,较快地进步。

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