新版欧洲高血压指南在中国的实践

    |     2013年8月29日   |   医学动态   |     0 条评论   |    3006

2013年6月15日,新版欧洲高血压指南——2013欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏病学会(ESC)动脉血压管理指南(以下简称“新版欧洲高血压指南”或“新版指南”)隆重发布,引起全球医生的广泛关注和瞩目。新版欧洲高血压指南对高血压的诊断、目标值、综合评估和管理心血管危险因素、药物治疗等重要领域进行了更新。中国高血压发病和人群特点与西方有显著差异,为了更好地借鉴新版欧洲高血压指南,服务于中国的临床实践,中国高血压联盟钙拮抗剂科研与临床协作组(CCSCC)7月在银川举办了“中欧高峰对话-2013新版高血压指南解读”研讨会。ESH前主席、挪威奥斯陆乌利华大学医学院谢尔森(Sverre E. Kjeldsen)教授介绍了此次指南更新的要点,中国高血压联盟副主席兼秘书长、中国医学科学院阜外心血管病医院王文教授结合中国现状,报告了国际指南更新对中国临床实践的启示。随后,上海高血压研究所张维忠教授主持了精彩的专家讨论环节。在此记录会议亮点,以飨读者。

新版欧洲高血压指南在中国的实践

准确诊断,早期达标

新版欧洲高血压指南推荐,诊室血压仍是诊断高血压的“金标准”。另外,家庭自测血压和动态血压可辅助诊断,这对于诊断白大衣性高血压和隐蔽性高血压尤为重要。

白大衣性高血压合并较高心血管风险时,考虑在生活方式干预的基础上加用药物治疗;隐蔽性高血压的心血管风险很高,生活方式干预和药物治疗均要进行。

已有足够的证据显示,在高血压进展的越早期降压达标,阻断或延缓疾病进程,带来的获益越大。FEVER研究亚组分析结果显示,低中危的1级高血压患者接受降压治疗,10年心血管风险显著降低。

2009中国高血压防治指南基层版推荐:“1~2 级高血压争取在4~12周内血压逐渐达标,并坚持长期达标”。ACTION研究的回顾性分析显示,硝苯地平控释片治疗6周时,收缩压控制越好的患者,其主要终点事件越少。并且,研究已证实,硝苯地平控释片治疗1~2级高血压患者,血压平均约4周达标。

因此,在高血压的全程管理中,应尽早准确诊断,早期干预和达标,获益更大。

“降压达标,挽救生命” 仍是中国高血压治疗的主题

新版欧洲高血压指南更新了血压达标值,建议几乎所有患者以收缩压<140 mmHg为目标,80岁以上的患者建议收缩压控制在140~150 mmHg;对于糖尿病患者推荐舒张压<85 mmHg,其他患者推荐舒张压<90 mmHg。

虽然血压目标值有一定调整,但对于中国而言,大部分治疗中的高血压患者血压仍在140/90mmHg以上,这部分患者的长期心血管事件发生率是正常人群的4.4倍,也远高于治疗后血压在140/90 mmHg以下的患者(1.67倍)。所以“降压达标,挽救生命”仍然是中国高血压治疗的主题。

血压不仅要达标, 而且要长期稳定达标

多项研究结果显示,血压不仅要短期达标,长期稳定地维持血压达标对于减少心血管事件、降低死亡率非常重要。

ONTARGET研究纳入1万多例高血压患者,分析结果显示:长期随诊中,血压达标次数比例越高,终点事件越少;终点事件与长期稳定的血压控制强相关。ACTION研究也表明,长期血压达标次数的比例越高,心脑血管事件发生率越低。

全面评估和管理心血管风险

新版欧洲高血压指南更新了心血管风险的评估,再次强调将血压值、心血管危险因素、无症状性靶器官损害以及临床并发症综合考虑,全面评估心血管风险;并且更加重视血管病变对心血管风险的预测意义,分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤评估指标的推荐。研究表明,绝大多数1级高血压患者就已经发生血管结构和功能病变。一些重要的血管结构和功能评估指标,例如颈动脉内膜中层厚度(IMT)、斑块、脉搏波传导速度(PWV)、脉压,均是独立于血压的心血管事件预测因素。

钙拮抗剂(CCB)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)都能延缓动脉粥样硬化进展,而一项荟萃分析表明,相比于ACEI,CCB减少IMT的效果更显著(更多减少23 μm,P=0.02,Stroke 2006,37:1933)。一项纳入131例轻中度高血压患者的研究结果显示,硝苯地平控释片可显著改善IMT增厚。另一项研究纳入226例稳定性冠心病患者,发现接受硝苯地平控释片治疗18~24个月的患者,相比安慰剂组,斑块容积明显改善。

新版欧洲高血压指南也强调,颈-股动脉PWV是测量大动脉硬化的“金标准”,大动脉硬化对于高血压患者心血管事件有独立预测价值,该推荐与2010版中国高血压防治指南(以下简称“中国指南”)一致。一项研究纳入202例因慢性肾衰而接受透析的高血压患者,发现与对照组相比,硝苯地平控释片治疗2年可显著改善PWV(P<0.01)。

新版欧洲高血压指南新增加老年人脉压≥60 mmHg作为血管损伤的指标,这一指标能反映动脉的僵硬度,与心脑肾的事件发生密切相关,且简便易测。在新版欧洲高血压指南和中国指南中,均将其作为老年高血压患者心血管事件的预测因素。分析INSIGHT、ASCOT、VALUE、NORDIL等大型研究(表)显示:硝苯地平控释片显著改善患者的脉压水平(平均改善18 mmHg),卒中发生率更低(发生率6例/1000人年)。

综上,降压达标是高血压患者获益的最重要来源;同时要全面评估和管理心血管风险,早期发现和干预包括血管病变在内的器官损害和合并疾患,最大限度改善患者预后。

合理选择药物:CCB仍是中国高血压治疗的基石

CCB一直是治疗高血压的基石药物,在新版欧洲高血压指南中,其重要地位再次得到肯定。推荐优先考虑CCB治疗的适应证包括:左室肥厚、无症状的粥样硬化、心绞痛、房颤的心室率控制(非二氢吡啶类CCB)、周围血管疾病、老年单纯收缩期高血压(ISH)、代谢综合征、妊娠女性以及黑人。在治疗方案选择方面,因为5大类降压药物带来的临床获益主要都来源于血压降低,而降压之外的获益比重并不高,所以这5类药均可以作为初始或维持治疗。联合治疗的获益与血压降低程度成正比;对于联合用药方案,CCB联合利尿剂或肾素血管紧张素系统(RAAS)抑制剂的方案仍获得优先推荐。

我国高血压的患病特点是“三低三高”,三低即高血压知晓率、治疗率和达标率低;三高包括卒中高发(是急性心梗发病率的5倍)、社会老龄化程度高、饮食摄入盐水平高。CCB的特点包括:降压达标疗效好,有效预防卒中优于其他类别药物;无绝对禁忌证,适合各种高血压人群,包括老年人使用;降压疗效不受高盐饮食的影响。因此,CCB仍是中国高血压治疗的基石用药。

2011年英国国立健康与临床优化研究所(NICE)相关高血压指南的成本效益分析还显示,在5大类降压药物中,CCB是成本效益比最好的降压药。

结合最近几年的中外高血压指南更新以及我国人群特点,得到以下启示:①准确诊断,早期达标,患者获益更大;②长期稳定控制血压达标,获益更大;③综合评估、全面管理心血管风险;④CCB仍是中国高血压治疗的基石。

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