卒中溶栓应推一站式

    |     2013年12月25日   |   医学动态   |     10 条评论   |    3264

中国脑卒中治疗评估协作组调查发现,急性缺血性脑卒中患者采用急救形式的仅占16.2%,首诊科室中86.8%为神经内科,溶栓时主要在神经内科病房或卒中单元内进行。

上海交通大学医学院附属新华医院急诊科应病人需要成立卒中单元,对急性缺血性脑卒中急诊患者实行一站式救治,省略了请神经内科医生接诊病人、送病房溶栓等环节,赢得了时间,对于特别强调时间窗的溶栓来说值得推荐。

 

卒中病人优先分诊

陈淼(上海交大医学院附属新华医院急诊科卒中单元负责人):对于急性缺血性脑卒中病人来说,时间就是大脑,我们要和缺血抢时间。我们在急诊室对这类病人给予足够的优先分诊。

比如,在急诊室有一个小箱子——卒中溶栓箱,里边第一层有3张名片大小的卡片,分别是《分诊护士辛辛那提院前卒中评分》(CPSS)、《急诊室卒中患者溶栓筛查标准》、《卒中患者溶栓后注意事项》。每张卡片列出3点主要内容,正反面内容一致,以提醒医护人员。比如CPSS名片主要是帮助预检护士迅速识别脑卒中病人,判断是否可能具备溶栓指征,如果具备,立刻送至医生诊室,无需排队等候。CPSS名片的内容是:

寻找下列体征之一(任何一项异常强烈提示卒中)

1.口角歪斜(令患者示齿或微笑)

正常:两侧面部运动对称

异常:一侧面部运动不如另一侧

2.上肢无力(令患者闭眼,双上肢伸出10秒)

正常:两上肢运动一致或无移动

异常:一侧上肢无移动,另一侧下落

3.言语异常(令患者说“吃葡萄不吐葡萄皮”)

正常:用词正确,发音不含糊

异常:用词错误,发音含糊或不能讲

由于急诊病人太多,我们科室目前在沿用国际上的4级分诊标准,即1级病人是最紧急的,立刻就诊,比如急性脑卒中病人;4级病人最长的等待时间有时达3~4小时。每个分诊护士在上岗前都要进行熟练掌握分诊标准的培训。

溶栓箱下面一层包括三部分内容:普通设备,如输液针、采血针、手电筒、叩诊锤等;药物,包括降压药、扩容药;文件,包括溶栓知情同意书、NIHSS量表、溶栓化验单组套、卒中小组电话号码本和溶栓登记簿、随访簿等。

 

保证“24/7/365”的溶栓治疗

陈淼:自2008年5月开始,我科成立卒中单元,建立脑卒中患者化验、头颅CT检查的绿色通道,对急性缺血性脑卒中患者在抢救室的严密监护下进行rtPA静脉溶栓治疗。

卒中单元由具备神经科专业资质的医师和急诊医师组成。对于急诊科所有医生和护士进行培训,使各级急诊医师及预检护士都具备识别能力,同时每天急诊24小时值班的有住院总医师和高年资医师,保证抢救室可以进行“24/7/365”的溶栓治疗。

具体做法是:急诊初筛卒中患者进入绿色通道,分诊后符合溶栓时间窗的患者启动急诊溶栓流程,在10分钟内完成病史询问及NIHSS评分,由放射科和检验科配合,在45分钟内完成头颅CT读片及相关血液分析。同时,抢救室高年资医师做病情评估、病人及家属知情同意后,在抢救室内心电监护下,进行静脉溶栓治疗。治疗结束后,待病人病情稳定后,及时转入急诊监护病房进行监护治疗。(附图)卒中溶栓应推一站式

 

急诊医生不仅救命还要减残

潘曙明(上海交大医学院附属新华医院急诊医学科主任):急诊科的主要功能是分诊,把病人筛检分诊到各专科。但急诊科还有一个更重要的功能就是救命、降低致残率。为此我们成立了卒中小组,将溶栓治疗列为急诊科常规工作的一部分。

急诊室可以在第一时间接诊、分诊和处理急性脑卒中病人,能够提供每年365天、每天24小时的服务。按照最新发布的美国《急性缺血性脑卒中早期诊治指南》,急性缺血性脑卒中病人从发病起,应在4.5小时之内接受溶栓治疗;从病人被送到医院算起,院内应在1小时内开始静脉溶栓。我们计算过每一个步骤要花费的时间,做一次CT最快要15分钟,给医生诊断评估的时间不超过30分钟,给神经科医生留下的时间只有10分钟。做CT和血液检查的时间是固定的,很难再快了,要想尽量缩短溶栓治疗的时间,就必须让医生早到现场。病人从诊断、评估到治疗在急诊科一站式完成,省略了急诊科医生通报神经内科医生、神经内科医生过来接诊病人、再把病人送到病房进行静脉溶栓等环节,经计算这个模式目前是最快的。到目前为止,我们已经完成了300多个溶栓病例,最快的只花了30分钟,平均用55分钟。

溶栓治疗最重要的是要考虑病人的需求,看哪种模式对病人最方便。卒中、创伤和心梗的共同特点是,时间最重要,需要团队作战,每一个环节不能出现纰漏。其实,急诊神经科医生、神经内科医生都可以做溶栓。为了节约时间,应尽量减少病人周转环节,急诊室作为节点,要把紧急该做的事情做好。

实际上,技术上的难关比较好攻克。就像一开始心内科医生刚做导管时,由于对适应证掌握经验不足,该不该做导管大家要讨论很长时间。随着导管技术的普及,医生越来越有经验,病人来了很快就能做出初步判断,再结合必要的检查能很快做出决定并熟练实施。溶栓治疗虽然有一定的风险,但通过培训和实践完全可以胜任。比如,我们急诊科有神经专业背景的医生6名,经过培训、考核后,共有13名医生被上海市卫生局批准有资格做溶栓治疗。我认为,目前我国大中城市的急诊室有条件和能力完成溶栓治疗,这个模式适宜推广。

目前最大的困难是知情同意,即在极短的时间内让患者及家属接受溶栓治疗。要解决这个问题,不仅要提高医生的沟通能力,更重要的是专业学会要加强科普宣传,教育老百姓学会识别脑卒中,熟知一旦发病通过溶栓治疗能避免残疾等。rtPA溶栓疗效确切,有一锤定音的效果。但病人目前的溶栓率却很低,这与正确的科普宣传不足、不恰当的推广方法过多有关。

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