经皮肺穿刺技术在肺部疾病诊治中的作用

    |     2019年7月12日   |   内科学   |     0 条评论   |    1134

  一、经皮穿刺技术在肺部疾病诊断中的应用

  (一)模拟机引导经皮穿刺肺活检定性诊断肺部病灶

  透视导向胸部病灶经皮穿刺活检已有100余年历史,其技术已相当成熟,且安全可靠,活检准确率在64%~97%之间。本方法是指用X线模拟机进行中心定位确定肺部病灶的进针方向、深度,而后进行穿刺活检。对于在正侧位上均能清晰显示且与肺门血管有一定距离的肺部肿块,用模拟机引导是合适的。模拟机能在透视下实时进针切割,也可采取切割与针吸相结合的方法提高诊断阳性率。其并发症主要为气胸,资料报道术后气胸发生率为10%左右。当然,透视引导不能精确反映病变与周围结构的关系,对于小病灶、深部病灶活检困难,诊断准确率较低。

  (二)CT引导经皮穿刺肺活检诊断肺部疾患

  CT引导下穿刺适用范围广,临床应用最多。CT横断层扫描有良好的空间分辨率和密度分辨率,可准确显示病灶的大小、位置及内部情况,以及与血管等周围结构的解剖关系,尤其适用于定位难度大、病灶在肺门及纵隔附近者。当肿块与肺不张、阻塞性肺炎混合后,有时需行增强扫描才能确定肿块的实际大小。方法是指先作CT扫描确定病灶最佳的穿刺点,进针深度和角度,而后进行穿刺活检。常规CT下不能直接观察进针状况,必须在确定进针点后估算进针深度及进针方向,进针后再次扫描确认后方可行穿刺活检。

  CT引导下穿刺精确度高,对于0.5~1cm的病灶也可在CT导引下成功活检。因此对常规方法未能确诊的肺部结节病变、空洞病变、双肺弥漫性病变及纵隔肺门占位病变,应用CT引导下肺穿刺抽吸和切割针活检能取得较满意结果。尤其直径≤2cm肺部结节活检的准确性较高而并发症较低,可作为肺内孤立性小结节灶定性诊断的首选方法,其操作简单、安全、可靠。

  CT导引下肺内病变活检的正确诊断率较高,目前国内外文献报告良恶病变总的精确诊断率范围在64%~97%,以2cm为界,直径2cm以上大结节的正确诊断率要高于小结节。Tsukada应用切割针对138例胸部病变活检,其对病灶直径<1cm、1~2cm、2~3cm、3~5cm及>5cm病灶的诊断正确率分别为66.7%、78.9%、86.7%、93.3%和100%.

  (三)B超在肺部疾病诊断上的价值

  B超在胸腔疾病的诊断及引导胸腔穿刺上的价值日益受到关注。如果病变紧贴胸壁时,在B超下可清楚显示。B超实时引导进针、切割,可减少进针时间,有时还能区别肿块、不张和炎症,且费用低廉。但因超声不能透过气体,故适合于与胸壁紧贴的肿块。虽有报道用超声引导对中央型肺癌做穿刺活检,但在确认肿块上仍存在一定困难[3].

  (四)经皮穿刺技术的适应症和并发症

  经皮穿刺活检的适应证及方法选择有:①肺部结节尤其是痰细胞学检查阴性者。对于直径>2cm的病灶可选用模拟机,它较CT更简单、便宜、方便;对于直径≤2cm的病灶,最好选用CT定位,它较模拟机定位更准确。②管外中央型肺部占位,以CT定位较好,因为CT更能准确定位,特别是对心脏后、脊柱旁、主动脉旁、肺门区等特殊部位的病灶,可选择最佳穿刺点,减少并发症。③密度较低的病灶以CT定位较好,因为CT分辨率较高,并且可避开坏死区,选择最具有诊断价值的区域取材,提高诊断率。④弥漫型病灶选用模拟机定位就能确诊。

  胸部穿刺活检的并发症有气胸、肺出血、咳血、胸膜腔出血、肿瘤的针道种植和其他器官的气体栓塞,实际上后两种情况非常罕见。国内外报道较为一致的术后并发症主要为气胸和肺内出血;而气胸是最常见的并发症,文献报告其发生率为9%~44%,多在10%左右,大多是少量气胸,无需处理可自行吸收,需做胸腔闭式引流的病人仅占1.6%~14.3%;肺内出血1~3日可自行吸收,少数病人有痰中带血;大咯血和胸膜腔出血的发生率较低。并发症的发生与操作者的熟练程度、进针次数、穿刺针与穿刺点胸膜切线位的锐角度及肺气肿等因素有关。

  二、经皮穿刺治疗肺部疾病

  (一)经皮穿刺技术治疗肺部良性疾病

  经皮肺穿治疗肺部良性疾病主要是肺结核。我院扬书华主任等对经内科治疗6月以上仍排菌的107例肺结核单发空洞患者行经皮肺穿介入术向空洞内注入异烟肼,阿米卡星加全身抗结核治疗,6个月内80余例痰菌阴转,阴转率80%,空洞闭合率约70%,另有多例空洞有缩小。此方法无严重并发症发生。因此经皮肺穿介入治疗是继外科手术后,解决空洞性肺结核复治失败或病情反复的另一种有效的治疗手段。

  (二)经皮穿刺技术治疗肺癌

  1.经皮穿刺多电极射频消融或微波治疗肺癌

  经皮肺穿多电极射频消融或微波治疗是一种发展迅速的热毁损技术,是肿瘤热疗的一种方法,近年来我院放疗科在肺部肿瘤的治疗中也陆续运用,效果十分明显。其治疗原理是在CT、超声、磁共振引导下经皮穿刺置入电极,确定电极位于目标区,启动射频机。射频波经电极导入周围组织,电解质在受外电场作用时会产生极化,消耗大量电场能量,这些能量则转化为热能;另一方面,当电流通过组织时会因为电阻的损耗而产生热能。高温的细胞毒作用主要是破坏细胞的膜结构,其次是蛋白质和DNA,使细胞损伤。可采用双电极、相阵排列多电极和冷电极以增加组织坏死范围并取得较好效果[18].刘君等报道62例,包括原发性肺癌56例,转移性肺癌6例,一次定位率达94%,62例患者治疗中血压、脉搏和周围血氧饱和度无明显变化,术后并发症包括创伤性气胸10例,皮肤烧灼伤3例,高热并呼吸性碱中毒1例。此治疗方法无副作用及并发症。经皮肺穿刺射频消融或微波治疗肺部肿瘤是一种安全、微创、有确切疗效的方法,应用于肺部转移性肿瘤的治疗将会是一种很有希望的治疗方法。

  2.经皮穿刺瘤体内注入缓释化疗药物或放射性粒子

  运用上海美恩药业的肿瘤细胞核单克隆抗体(131ICH-TNT)瘤体内注入配合全身化疗治疗长期晚期肺癌疗效独特,使患者达到肿瘤缩小,症状改善,著延长患者生存期,提高了患者的生存质量。

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