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小卒中诊断:所见即所得?

病例1 1例女性患者,吃早餐时左手变得笨拙,饭后上楼梯回房间时左脚轻微跛行。休息1小时后,患者起立下楼无任何困难,左手亦无笨拙迹象。30分钟后,患者左侧肢体开始出现无力、无法抬起,约20分钟后症状得到改善,这种状态持续到其被送达医院(距症状初发时已有3小时),此时患者左侧肢体仅有轻微力弱。

病例2 1例男性患者,既往有高血压病史,吃午饭时突然出现失语和偏瘫。急诊室查体发现其不能言语,并伴严重右侧肢体偏瘫。2小时后患者情况改善,可抬起右腿,并能说几句话。症状发生4小时后,除右手和手臂轻微无力外,余恢复正常。

理论回顾

自上世纪70年代以来,学者们提出了很多个小卒中的诊断标准。总结起来,这些标准主要是从影像、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、改良Rankin量表(mRS)评分等方面加以定义,即病灶小、患者症状轻或生活能力好的就是小卒中

2010年《卒中》(Stroke)杂志费舍尔(Fisher)等提出一个小卒中的诊断标准:NIHSS 总分≤3分,且NIHSS每一项必须是0或1分,而意识各项必须是0分。

然而,所有这些小卒中的定义都没有考虑诊断时间的问题。目前大部分研究是以患者在急诊室就诊时的状态为准,也就是基线状态。

临床医生在诊断时常面临这样一个问题,即在脑梗死早期,患者症状不断演变,时轻时重。基线时小卒中的诊断只反映了患者到达急诊室的状态,并未反映患者病情的全貌。这样一种诊断对于治疗决策是否有帮助?

疑问解答

上述两个病例是《Caplan脑卒中》一书中提供的典型病例。两个病例的早期病程,可用曲线表示出来(图1、2)。

病例1中的患者起病后症状波动,逐渐进展,是一个典型的动脉粥样硬化血栓形成的表现。病例2中的患者起病瞬间症状达到高峰,以后出现阶梯式减轻,是一个典型的栓塞表现。两条曲线,不仅可以反映发病机制,还可以反映出患者的病情走势,更可以解释我们在临床上遇到的一些实际问题。

病例1中的患者如果在b点到达医院,有可能被诊断为短暂性脑缺血发作(TIA);如果在c点到达医院,有可能被诊断为脑梗死;如果在e点之后则有可能被诊断为进展性脑梗死。

病例2中的患者如果在早期到达医院,有可能被诊断为大卒中;如果在发病后数小时到达医院,有可能被诊断为小卒中。

但不管症状如何演变,同一次病程的发病机制是始终如一的。

笔者认为,从治疗角度看,简单地判断病情轻重不如判断发病机制更有价值。某一时刻的病情轻重并不重要,重要的是病程全貌,而隐藏在症状演变背后的发病机制才是疾病的本质,可以帮助我们更准确地做出是否溶栓和如何抗栓的决策。

(首都医科大学附属北京天坛医院 杜万良)

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