读图识“心” 心电图诊断(3)

    |     2013年8月28日   |   心电图, 技能实践   |     1 条评论   |    1215

1例1年前因房室传导阻滞而接受起搏器置入的老年患者,术后常规复查记录下图。

诊断

南京医科大学第一附属医院黄元铸教授:①第一个心搏前有P波,但向量异常,故属房性异位心律;第2个P波提前出现且形态异常,故为房性早搏,其后出现长代偿间歇,继之以人工起搏QRS波;第7个QRS波为窦性夺获心搏(V1导联呈正常rS图形);②本图特点之一是连续心室起搏时呈文氏型室房逆传(R-P间期逐渐延长);③除心室起搏QRS波外,其余心搏均为异位性房性心律。结论:心室按需(VVI)型起搏器感知与起搏功能均正常。

网友ECG(天津医科大学第二医院刘彤):第7个QRS波有没有逆传P波下传心室的可能(反复搏动)?

心电图诊断

许原教授:对本例心电图可以从以下3个方面进行分析。

确定基本节律

该图有两种基本节律,即自主心房节律和起搏节律。因心电图为3×4记录模式,影响了对自主节律起源部位的判断。第2个P波(蓝箭头示)在Ⅱ、Ⅲ及V1导联均呈负正双相,不符合窦性P波除极特点,提示其并非窦性P波,根据形态推测其起源于右房下部,为心房异位节律。从第3个QRS波群起连续出现4个前有起搏脉冲宽大畸形的QRS波群(蓝圆点示),其前无自主或起搏P波,提示为VVI起搏模式,起搏频率75次/分。长V1导联黄箭头指示的P波初始部位似有正相成分,但结合V1、V2、V3导联正相成分均不明显,特别是V2导联负相成分明显加大,因缺少肢体导联,无法确定其及以后P波的确切起源部位,仅可推断其为异位心房节律(频率75次/分)。绿箭头指示的P波呈正负双相与窦性P波形态近似,也因无肢体导联证实,只能推测该P波可能是窦性P波。

房早,引起心室起搏的原因

后半部分心电图显示自主心房率与基础起搏频率相等,如按照该心率与VVI起搏器的特点,此时心电图应为完全自主节律,却出现了4次心室起搏。究其原因不难发现,第2个P波(蓝箭头示)与第1个P波的联律间期为760 ms,短于之后的PP间期,且在Ⅱ、Ⅲ及V1导联均呈负正双相。与其前面P波比较可发现,虽未记录到该P波的初始部位,但Ⅱ、Ⅲ导联P波后半部分形态仍与其不一致,V1导联无明显异常。长V1导联提示第2个P波与之后P波形态有较大差异,提示该P波起源于右房下部。结合其后在较长时间无心房冲动,及V1导联第1个起搏的QRS波群后可见因P波与QRS波群重叠所致的假性r波(黄三角),提示该P波为房性早搏,其后为代偿间歇。正是该代偿间歇的时限长于基础起搏间期,引发了心室起搏。

心室起搏与心房冲动的关系:逆传?分离?

室房逆传的证据 根据心房频率的变化在第2、3个起搏的QRS波群后出现负正双相P波,RP间期几乎一致,高度提示这两个P波是心室起搏后经房室结逆传的P波(绿三角指示)。

房室分离的证据 第4个起搏的QRS波群后的P波形态(紫箭头示)与前两个P波后半部分不同,呈正负双相。如该P波也是经房室结逆传,且逆传时出现传导延迟,与之后的第7个窄QRS波群的出现从理论上无法解释。因房室结刚逆传尚应处在有效不应期,不可能立即再次激动,故排除逆传P波的可能。由于第4个起搏的QRS波群之后因室房逆传中断,才给予窦性冲动夺获心房的机会,造成室房分离。虽该次心室起搏未逆传,但其仍对房室结有隐匿性传导,表现为其后PR间期明显延长。该P波与之后的窦性P波形态近似,应是窦性P波经房室结前传并有效终止了心室起搏。

网友sicklife4:请简要介绍起搏心电图应如何分析?

许原教授:下面以单腔起搏器为例简述起搏心电图分析诊断要点。

了解起搏器编码及意义

以VVI起搏模式为例,第1个字母V是指起搏的心腔为心室,第2个字母V是指感知的心腔为心室,第3个字母I是指感知后的反应方式为触发。意思是说,当自主心室率快于设置的基础起搏频率时,起搏器则不发放心室起搏脉冲;反之,起搏器发放心室起搏脉冲。因此,置入起搏器患者的心电图不一定随时都能看到起搏。在正常情况下,没有起搏心电图改变说明患者的自主心率快于基础起搏频率,正如左图后半部分一样。

注意找到最短起搏间期

阅读起搏心电图的第一步是找到最短的起搏间期,即基础起搏间期。根据基础起搏间期换算出基础起搏频率(60000 ms÷基础起搏间期=起搏频率)。如果起搏频率比基础起搏频率快,可能的原因是起搏器开启了特殊功能(频率适应功能);如果起搏频率慢于基础起搏频率则可能起搏器发生感知过度。在绝大多数情况下可通过重新程控起搏参数消除此种异常,少数人需要进一步检查原因。

观察起搏脉冲前是否有自主心搏

当起搏脉冲前有短于基础起搏间期的自主P波(AAI起搏模式)或QRS波群(VVI起搏模式)时,是不正常的起搏心电图表现,说明起搏器没有感知到这些自主心电信号,是起搏器感知不良的心电图表现。如发现这种现象,绝大多数情况下可通过重新程控起搏参数消除此种异常现象,少数人(特别是置入起搏器时间较长的患者)需要进一步检查原因。

确定起搏脉冲后是否跟随起搏的P/QRS波

正常时,AAI起搏模式的起搏脉冲后一定跟随着起搏的P波,该P波的形态依起搏电极置入位置的不同而略有改变。VVI起搏模式的起搏脉冲后一定跟随着起搏的QRS波群。同样,起搏电极置入的部位直接影响起搏的QRS波群形态。例如电极置入到右室心尖部时,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波群呈负相,V1导联呈类左束支阻滞图形。如起搏脉冲后没有或间断跟随相应P/QRS波时,提示起搏不良。此时应注意起搏不良的脉冲前是否有短于基础起搏间期的自主P波(AAI起搏模式)或QRS波群(VVI起搏模式)。如果有相应的P/QRS波,提示其为假性起搏不良,真正原因是感知不良,即起搏脉冲落入自主心搏的心房肌或心室肌的有效不应期。如果没有相应的P/QRS波,则为真正的起搏不良。大多数起搏不良的原因是起搏电压过低,不能夺获心肌,这种情况可通过程控仪提高起搏电压而得到解决。少部分是由起搏器电池耗竭或电极导线断裂等故障所致,需要进一步鉴别诊断。

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  1. 新用户551360 2017-4-11 14:13回复