麻醉基本操作视频教程——腰硬联合麻醉技术

腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia, CSEA）将脊麻（ＳＡ）与硬膜外麻醉（ＥＡ）融为一体的麻醉方法，发挥了脊麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点，已成功地应用于下腹部以下几乎所有手术麻醉及分娩镇痛。但与任何椎管内麻醉一样，CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。本文仅就CSEA有争议的几点问题作一讨论。

    1不同方法的比较与选择

    CSEA技术发展至今有4种方法。早在1937年有学者最先报道的单针单点法 (single needle-single interspace method)“硬膜外蛛网膜下”(episubdural)技术，成为腰硬联合技术的雏形。此方法中的脊麻首先克服了硬膜外麻醉的不足，具有历史意义。1979年出现双针双点的两点穿刺技术(double-segment techhnique, DST)。1982年Coates报道了双针单点即针内针一点穿刺法” (single-segment techhnique, SST)。1988年Eldor等报道了第4种技术，用双腔针(double-lumen needle)的针并针单点法 (needle beside needle-single interspace method)进行CSEA。

    由于DST方法采用的是普通的腰穿针和硬膜外针，其优点是穿刺点选择灵活，阻滞平面易调控和衔接，成功率高，但操作费时多，且两点穿刺造成组织损伤、血肿形成、感染、疼痛及刺伤硬膜外导管等机会增多。SST相对节省时间，组织损伤也较小，为目前临床应用最多的方法。但若发生硬膜外置管困难，会因耗时过长而影响腰麻平面的调节。应用针并针（Tuohy针）单点穿刺时，置入腰穿针虽有磨擦，但不必弯曲，且穿刺时减少了旋转，减少导管进入蛛网膜下腔的可能性。此技术需特殊器材，在临床上尚未广泛应用。

    2硬膜外置管误入蛛网膜下腔

    CSEA最担心的是硬膜外置管时导管通过硬脊膜上腰穿孔进入蛛网膜下腔。对此有两种不同的看法。有认为SST单点穿刺时，腰穿针穿出Tuohy针尖时约弯曲10°，使硬脊膜穿破点稍偏离Tuohy针的纵轴线，理论上导管可通过此硬脊膜穿破点进入蛛网膜下腔。因此，有学者建议在置入腰穿针时，Tuohy针的针尖斜口对向尾端，之后Tuohy针旋转180°，使斜口对向头端，再置入硬膜外导管，使导管离开穿破点。为了减少旋转Tuohy针可能引起的硬脊膜损伤，有认为只需旋转90°。但实验显示，旋转Tuohy针者较不旋转者意外损伤硬脊膜的发生率从3％增至17％。故许多学者都放弃了此法。后来研究认为，硬膜外导管一般不会通过硬脊膜上的腰穿孔进入蛛网膜下腔，此观点现为大多数人所接受。Holmstrom等采用硬膜外镜研究证明：硬膜外导管不会通过腰穿孔进入蛛网膜下腔。即使在直视下，16G／18G硬膜外导管不会被迫通过25G  Quincke针穿刺形成的针孔。因此，带有“背眼”硬膜外针能增加CSEA技术的安全性尚值得怀疑。然而重要的是麻醉医生对CSEA技术中的硬膜外操作不可掉以轻心，不论何时，硬膜外针进入硬膜外腔都可能损伤硬脊膜，都有致硬膜外导管通过损伤部位进入蛛网膜下腔的可能。因此，CSEA应象硬膜外麻醉一样需作试验给药。一般步骤为：如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2％利多卡因15 ml，导管如在硬膜外腔，平面最多升高两节段，不致引起血压明显波动，也便于观察硬外腔内麻药分布情况；如果在蛛网膜下腔，可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹，这对安全至关重要。

    3比预计阻滞平面广

    CSEA时，向硬膜外腔注入局麻药可引起腰麻平面进一步扩展，但目前仍不清楚这种扩展是因为局麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔引起（称为渗漏效应），还是由于注入局麻药后硬膜外腔的容积增加，使蛛网膜下腔的脑脊液容积相应减少，局麻药在脑脊液的扩散作用增加所致（称为容量效应）。

    尽管腰穿针极细，但穿刺后硬脊膜上毕竟留下刺破点，而且穿刺不顺利还可能有多个刺破点，当硬膜外腔注药压力增高，特别是SST的硬膜外腔注药点与腰穿点在同一椎管节段，药物能否渗入蛛网膜下腔及渗入多少，临床常难以预计。脑脊液从硬脊膜穿破点渗漏出，硬膜外局麻药受到稀释、容量增加，从而使阻滞平面增宽。然而，在CSEA中采用的腰麻针类型、直径不同，结果可能会不一样。有文献报道，SA及EA用药均相同，但用切割式的斜面腰穿针比笔尖式的腰穿针组阻滞平面高两节段，其原因可能为切割式腰穿针损伤硬脊膜大，导致CSF漏出及药物渗入均增强。Vartios等应用造影技术也发现，使用26号铅笔尖式腰麻针后，硬膜外腔注射12 ml非离子型造影剂碘苯六醇，在X线下蛛网膜下腔内未发现有渗漏现象。Bernards等的研究发现，使用27号腰麻针时蛛网膜下腔内无明显局麻药渗漏，而使用24号及18号时则有明显渗漏。

    多数认为容量效应是腰麻平面扩展的主要机制，但蛛网膜下腔注药也可使硬膜外腔的负压降低和容积变小，致使硬膜外阻滞平面扩展较广。也有学者认为腰硬联合麻醉硬膜外麻醉药物扩散初始机理为容量效应，随后注入硬膜外的局麻药可缓慢扩散进入蛛网膜下腔，增强、延长腰麻阻滞。SA作用消除，除普鲁卡因主要在蛛网膜下腔代谢外，其他局麻药作用的消除系依靠弥散和血管吸收两种方式，首先CSF中的局麻药经硬脊膜弥散到硬外腔，再经硬膜外腔丰富的静脉吸收到全身循环，直把CSF中的局麻药全部弥散到硬外腔，排出体外。在CSEA中，硬膜外腔局麻药浓度高于CSF中的药物浓度，故可不断向CSF扩散而保持分配麻醉效果。

    为了避免阻滞平面广泛，目前主张，蛛网膜下腔应用小剂量重比重液（1～2 ml）获得局限的阻滞平面，在腰麻平面完全固定前分次小剂量硬膜外注药，每次3～5 ml，有效总量平均10 ml。CSEA的用量要小于一般硬膜外麻醉，只需每节15～3 ml。4硬膜外导管置入困难或放入血管内

    实施CSEA在蛛网膜下腔注入局麻药后，有时会出现硬膜外导管置入困难，原因不明 。这些困难将导致腰穿注药后复体位延迟。如果患者侧卧位，底头底位，重比重液将沿斜度移动，可以达高平面甚全脊麻，如侧卧头高位，重比重液将往下移动到硬膜囊的尾部，而仅能产生低平面的局限阻滞。而使用轻比重液，将可以产生相反结果。在John Radcliffe Manternity医院用牛津（Oxford）体位有效地克服了此难题。在左侧弯曲位进行麻醉操作前，让患者左肩置在3 L气体垫上，头置在3个枕头上，从而在侧位下，重新产生仰卧位时的从中向上段胸脊柱的向上斜度，阻止重比重液向头端扩散太快。当患者轻度头低斜度放置时，硬膜外置管延迟将仅导致药液扩散至中胸段区域，且主要在左侧。当硬膜外管正确放置。把患者换到右边相同位置，如果阻滞两侧不对称，可辅加硬膜外麻药。这种有意识体位改变，从而有效地对高渗液的扩散控制。CSEA有3%硬膜外置管困难，有其特殊的原因和危害性,应针对不同原因进行预防,根据情况灵活处理。

    有学者观察CSEA以SA最大平面和注药后峰-峰HR(△HR≥20 次/min)、SBP变化(△SBP≥2 kPa)和自觉症状为阳性指标，SA作用并不影响硬膜外注射2%利多卡因3 ml(含肾上腺素15 μg) 试验剂量判断注入血管的准确性。

    5不能获得CSF或腰麻阻滞不全

    有报道，CSEA中的SA失败率为4%～10％。可能原因有：硬膜外穿刺针不在硬膜外腔、穿刺针方向偏斜，或者腰针虽放置正确，但其孔可能被神经根等阻塞。但研究重点是腰穿针的长度。有研究发现，在采用CSEA而腰麻阻滞不全的病例中，发现硬膜外导管内有少许透明液，这可能是穿刺硬脊膜不垂直，或者腰穿针没有完全进入蛛网膜下腔而引起的少许CSF漏出。Sonoda等报道用超过Tuohy针端最大长度为8 mm的26G笔尖式腰穿针行腰麻成功率为80％，而用15 mm的腰穿针成功率为95％。有研究者使用比Tuohy针长得多的腰穿针发现SA的失败率高，推测是由于长针固定欠佳，针尖移位于硬膜外腔之故。腰穿针的长度到底是多少，一直处于争论中。但大部分厂家生产的是12 mm。另外，带“背眼”的Tuohy针出现亦有利于注射药液时对腰穿针的固定。最显著的发明是可调式的腰穿针的出现，可满足穿刺过程中所需的长度。

    值得一提的是细腰穿针虽可减弱硬脊膜穿刺损伤、减少脑脊液渗漏、降低硬脊膜穿刺后头痛发生率，但过细腰穿针会影响CSF流出速度，造成到位腰穿针判断失误，增加SA失败率。故腰穿针一般应不小于27G，以25～26 G为佳。

    6针尖损坏及金属微粒污染

    有报道腰穿针经过硬膜外穿刺针尖过程中可能产生腰穿针破坏或金属微粒。在显微下观察腰硬穿刺针提示：即使用Quincke针也不会产生上述情况。腰针尖从未接触Tuohy针尖部内面。某家公司研究表明产科中CSEA未产生金属微粒。

    总之，探讨腰硬联合技术潜在问题的原因、机制，促使其方法、器械的发展、改进，加强麻醉管理，使CSEA优点更加得以体现，在临床上受到广泛欢迎。尤其近年来随着临床实践认识加深，CSEA以小剂量的腰麻和合适的硬膜外麻相配合，只要阻滞平面控制在胸10以下，血流动力学平稳，对老年人同时合并其他系统疾病患者以及高危产妇安全性高，尤其对较严重合并症的高龄老年患者进行髋或下肢手术特别有利，较其他麻醉方法具有明显优势，值得临床进一步推广应用。